看中醫詐保金3-3》中醫詐保漏洞曝光 「望聞問切」成保險蟑螂破口

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被保險理賠單位認為是最強碰瓷檔的周姓夫婦，10餘年來共計詐得2800餘萬元。（資料照）

中醫「望聞問切」的診斷方式，本質上依賴患者主訴傷情，缺乏如西醫X光、縫合等客觀影像與侵入性處置的佐證，此一特性使成為保險詐騙分子眼中的「理想工具」。診斷舉證、收據彈性與制度漏洞，致使台灣近年發生的多起中醫詐保案，均精準利用了此一制度漏洞。

首先，以周約瑟夫婦案為例，兩人自2010年起，以「浴室跌倒」、「公車夾傷」等理由頻繁就診中醫，主訴手腳挫傷。正是藉由中醫師「望聞問切」難以判定外傷的特性，要求開立診斷證明與高額自費藥品收據。同一挫傷事故竟可看診高達132次。12年間向14家保險公司詐得2800萬元。

醫療保險與法務人員認為，此案關鍵在於中醫師面對外觀無明顯傷勢的患者，幾乎無法拒絕診療，也難以舉證其主訴不實。

中醫師公會案發後亦曾坦言，早年多相信患者而開立診斷證明，使中醫師陷入偽造文書風險。這種「患者說了算」的診療模式，讓詐保者幾乎無須承擔舉證風險。

其次，自費藥收據金額彈性極大，易成虛報標的。中醫自費藥品與保健食品的價格缺乏標準化規範，收據金額可自由填載。假病患藉購買自費水藥名義，實則換購燕窩、龜鹿二仙膠等高價商品

台北地檢署起訴的另一案中，謝姓保險經紀人與長期配合的中醫診所配合，將就診費用換購健康食品、按摩券或3C產品，再開立不實醫藥內容收據，詐得727萬元。

再者，副本理賠舊制與多保單疊加，形成倍數獲利空間。假病患知悉可透過「副本理賠實支實付」結合複數保單出險，以獲得倍數理賠，每張保單理賠限額至少3萬元，看一次病即可向多家保險公司重複請領。

中醫之所以成為詐保的高風險領域，就是診斷主觀性、收據不透明性與保險制度漏洞三者疊加的結果。防堵之道，除修補副本理賠制度外，更應要求中醫師在傷科診療中建立更嚴謹的傷勢描述與客觀佐證紀錄，方可從源頭壓縮詐保的操作空間