"Więcej nie znaczy lepiej". Jak prawidłowo suplementować witaminę D?

Jest wszechstronna: wspiera kości i mięśnie, układ odpornościowy, pracę mózgu i metabolizm glukozy, a jej niedobór dotkliwie obniża także nastrój. Jesienią temat suplementacji witaminy D wraca jak bumerang - wraz z końcem lata po prostu maleje liczna słonecznych dni i szanse na to, by produkować ją naturalnie w skórze.

Pytanie brzmi: ile właściwie jej potrzebujemy? - Często powtarzam pacjentom, że celem nie jest osiągnięcie jak najwyższego wyniku, ale utrzymanie prawidłowego stężenia - mówi w rozmowie z TVN24+ Joanna Dąbkiewicz-Jankowska, dietetyczka kliniczna, specjalizująca się w żywieniu pacjentów onkologicznych.

Spotykam się jednak z sytuacjami, w których pacjenci celowo sięgają po preparaty przeznaczone dla koni, aby przyjmować "końskie" dawki. To działanie na własną szkodę.

Joanna Dąbkiewicz-Jankowska, dietetyczka kliniczna

Jak więc w pogoni za "końskim zdrowiem" nie zafundować sobie toksycznego zatrucia?

Kto powinien zrobić badanie witaminy D?

U zdrowej osoby dorosłej profilaktyczna suplementacja zwykle nie wymaga wcześniejszego badania.

- Polskie zalecenia nie rekomendują rutynowego oznaczania 25(OH)D [kalcydiolu, będącego metabolitem witaminy D we krwi - red.] u każdego. U większości dorosłych w wieku 19-65 lat, którzy nie mają odpowiedniej ekspozycji na słońce, zalecana dawka wynosi 1000-2000 IU dziennie. Po 75. roku życia zalecany zakres jest wyższy i wynosi 2000-4000 IU dziennie - wyjaśnia Joanna Dąbkiewicz-Jankowska.

Inaczej jest u osób, które mogą potrzebować więcej witaminy D albo gorzej ją wchłaniają.

- Dotyczy to między innymi osób z otyłością, celiakią, chorobami zapalnymi jelit, po operacjach bariatrycznych, z niektórymi chorobami wątroby i nerek oraz przyjmujących leki wpływające na metabolizm witaminy D. Do tej grupy należą również pacjenci onkologiczni - wylicza specjalistka.

Są też sytuacje, w których ostrożność potrzebna jest z odmiennego powodu.

- U osób z kamicą lub wapnicą nerek, hiperkalcemią, sarkoidozą i innymi chorobami ziarniniakowymi oraz z rzadkimi zaburzeniami metabolizmu witaminy D oznaczenie powinno poprzedzać rozpoczęcie suplementacji. U nich wymaga ona nadzoru i kontroli gospodarki wapniowej - wyjaśnia.

46 min

A jeśli wynik już mamy? Polskie normy są sztywne i nie zależą od wieku. Stężenie 25(OH)D interpretuje się następująco:

• 20 ng/ml lub mniej - niedobór, który może wymagać konsultacji lekarskiej i ukierunkowanego postępowania;
• Między 20 a 30 ng/ml - poziom suboptymalny;
• Od 30 do 50 ng/ml - wynik optymalny.

Gdy badanie pokazuje niższe wartości, standardowe postępowanie profilaktyczne może okazać się niewystarczające. - Suplementacja profilaktyczna ma zapobiegać niedoborowi u osoby, u której go nie stwierdzono. Leczenie stosujemy wtedy, gdy badanie wykazało już zbyt niskie stężenie 25(OH)D. W takiej sytuacji standardowa dawka profilaktyczna może być niewystarczająca - tłumaczy Dąbkiewicz-Jankowska.

Taka kuracja nie trwa jednak w nieskończoność. - U jednej osoby wystarczy miesiąc leczenia, a u innej potrzeba nawet trzech. Zależy to między innymi od tego, jak głęboki był niedobór, od masy ciała, chorób i przyjmowanych leków - mówi ekspertka. Znaczenie ma też regularność: - Nawet odpowiednio dobrana dawka nie zadziała prawidłowo, jeśli suplementacja nie jest przyjmowana regularnie.

Czy witaminę D trzeba przyjmować codziennie?

Okazuje się, że nie zawsze. - Polskie wytyczne dopuszczają również dawkowanie skumulowane: tygodniowe, dwutygodniowe lub miesięczne. Przykładowo 1000 IU dziennie odpowiada około 7000 IU tygodniowo lub 30 000 IU miesięcznie - mówi Dąbkiewicz-Jankowska.

Ekspertka przyznaje jednak, że przy profilaktycznej suplementacji preferuje regularny, codzienny schemat, bo łatwiej go kontrolować i uniknąć pomyłek. - Szczególnie nie należy samodzielnie zamieniać codziennej suplementacji na bardzo wysokie dawki przyjmowane sporadycznie. Najnowsze wytyczne Endocrine Society również preferują u osób po 50. roku życia niższe dawki przyjmowane codziennie zamiast wysokich dawek okresowych - zaznacza.

Czym innym są niebezpieczne internetowe "protokoły", w których pojawiają się "zalecenia" dziesiątek tysięcy jednostek dziennie. - Spotykam pacjentów, którzy pod ich wpływem na własną rękę stosują bardzo wysokie dawki witaminy D - przyznaje Dąbkiewicz-Jankowska. - Megadawki, szczególnie przyjmowane codziennie przez tygodnie lub miesiące, nie powinny być stosowane bez nadzoru lekarza - przestrzega.

Potwierdzają to polskie wytyczne, które odcinają się od takich eksperymentów i nie zalecają podawania jednorazowych dawek uderzeniowych witaminy D na poziomie stu tysięcy jednostek lub więcej.

Czy witaminę D można przedawkować?

Samo przekroczenie 4000 IU dziennie nie oznacza jeszcze przedawkowania. - To górny tolerowany poziom dziennego spożycia dla zdrowych osób dorosłych o prawidłowej masie ciała. Nie należy utożsamiać tej wartości ani z maksymalną dawką, jaką człowiek może przyjąć, ani z dawką toksyczną - wyjaśnia dietetyczka kliniczna. Zaznacza także, że większe dawki mogą być stosowane przy konkretnych wskazaniach i pod kontrolą specjalisty.

Przykładem tego jest otyłość. - Witamina D rozpuszcza się w tłuszczach, dlatego przy większej ilości tkanki tłuszczowej ta sama dawka może słabiej podnosić stężenie 25(OH)D we krwi - tłumaczy ekspertka.

Polskie zalecenia określają górny tolerowany poziom dziennego spożycia na 4000 IU dla dorosłych z prawidłową masą ciała i 10 000 IU dla osób z nadwagą lub otyłością. - Nie oznacza to jednak, że każda osoba z niewielką nadwagą automatycznie powinna przyjmować dwukrotnie większą dawkę - zastrzega dietetyczka. 10 000 IU nie jest też dawką zalecaną do codziennego stosowania, lecz górnym poziomem określonym dla tej grupy.

Kiedy więc zaczyna się robić niebezpiecznie?

- Wynik 25(OH)D powyżej 100 ng/ml oznacza zwiększone ryzyko toksyczności, ale samo przekroczenie tej wartości nie wystarcza jeszcze do rozpoznania zatrucia - wskazuje Dąbkiewicz-Jankowska. Znaczenie mają również zaburzenia gospodarki wapniowej, przede wszystkim hiperkalcemia, czyli zbyt wysokie stężenie wapnia we krwi, oraz hiperkalciuria - jego nadmierne wydalanie z moczem.

Objawy zatrucia mogą być mało charakterystyczne. - Brak apetytu, nudności, wymioty, zaparcia, osłabienie, bóle brzucha, nasilone pragnienie i częstsze oddawanie moczu. Przy większej hiperkalcemii mogą pojawić się odwodnienie, zaburzenia koncentracji, senność i splątanie, a w ciężkich przypadkach uszkodzenie nerek czy zaburzenia rytmu serca - wylicza ekspertka.

Witamina D a leczenie onkologiczne. Kiedy trzeba szczególnie uważać?

To właśnie wśród pacjentów onkologicznych Dąbkiewicz-Jankowska spotyka osoby, które zwiększają dawkę witaminy D na własną rękę, licząc na dodatkowe wsparcie organizmu. - Często wynika to z przekonania, że skoro witamina D ma znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego, a niskie jej stężenie obserwuje się u wielu pacjentów onkologicznych, to im wyższe stężenie, tym lepiej. To jednak zbyt daleko idący wniosek - mówi dietetyczka. - Nie ma podstaw, aby uznać, że przyjmowanie bardzo wysokich dawek witaminy D leczy nowotwór czy poprawia skuteczność leczenia onkologicznego.

W przypadku osób w trakcie terapii onkologicznej sytuacja jest skomplikowana z jeszcze jednego powodu: objawy przedawkowania witaminy D niemal idealnie maskują się pod postaciami skutków ubocznych leczenia. - Łatwo przypisać je samemu nowotworowi albo działaniom niepożądanym chemioterapii czy innych metod leczenia - tłumaczy Dąbkiewicz-Jankowska.

Jak zauważa, podwyższone stężenie wapnia może wynikać również z samego procesu nowotworowego. Nie można więc automatycznie łączyć go z suplementacją.

Do tego dochodzi zwykłe ludzkie roztargnienie. Pacjenci często tracą rachubę w tym, ile witaminy D realnie przyjmują w ciągu dnia.

W praktyce często widzę sytuacje, w których witamina D znajduje się w kilku różnych preparatach - osobno jako witamina D3, razem z kwasami omega-3 czy w preparacie z wapniem. Pacjent może nie zwrócić uwagi, że jest dodatkiem w innych suplementach i suma dawek robi się za wysoka.

Joanna Dąbkiewicz-Jankowska, dietetyczka kliniczna

Dlatego przy wchodzeniu na wyższe dawki nie wystarczy zwykły rzut oka na poziom 25(OH)D. Trzeba zrobić remanent w apteczce, skontrolować stan nerek, wątroby, stężenie wapnia i zestawić to z całym planem leczenia.

Dieta i słońce. Czy letnie zapasy wystarczą na zimowe miesiące?

Słońce to nasza naturalna fabryka witaminy D, ale w Polsce to biznes czysto sezonowy. - U osoby dorosłej odpowiednia synteza wymaga około 30-45 minut ekspozycji na słońce między godziną 10 a 15, z odsłoniętymi przedramionami i podudziami, od maja do końca września. Jesienią i zimą nie możemy już w takim stopniu na niej polegać, dlatego u osób, które nie zapewniają sobie odpowiedniej ekspozycji na słońce, suplementacja może być potrzebna przez cały rok - wyjaśnia ekspertka.

Czy dieta może załatwić sprawę bez apteki? Też będzie ciężko.

- Najlepszym źródłem witaminy D są tłuste ryby. 100 g łososia może dostarczyć około 600-1000 IU, a śledzia około 800 IU. Znacznie mniej znajdziemy w jajkach - jedno dostarcza około 50 IU - oraz w żółtych serach. Witaminę D zawierają też niektóre grzyby i produkty wzbogacane - wylicza Dąbkiewicz-Jankowska.

Niestety, nawet przy regularnym jedzeniu ryb przeciętny polski jadłospis zwykle nie zapewnia ilości witaminy D potrzebnej do utrzymania prawidłowego poziomu. Jak podkreśla jednak ekspertka, to, co jemy, ma kluczowe znaczenie przy suplementacji - ponieważ witamina D kocha tłuszcze, to właśnie w ich towarzystwie wchłania się najlepiej.