Diretriz global para pneumonia grave se apoia em pacientes brancos e de países ricos, diz estudo

As diretrizes internacionais para o tratamento da pneumonia grave adquirida na comunidade —aquela contraída no dia a dia, fora do ambiente hospitalar— se baseiam em estudos feitos com pacientes de países ricos, na maioria homens e brancos, o que limita a aplicação das recomendações no restante do mundo.

É o que conclui uma pesquisa do Idor (Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino), publicada em julho na revista Respiratory Research & Clinical Practice. Os pesquisadores analisaram as referências que embasaram a diretriz de 2023 para pneumonia grave, a primeira internacional focada apenas no manejo da doença em estado grave, publicada no European Respiratory Journal e na Intensive Care Medicine, da Springer Nature.

A pneumonia é uma das principais causas de internação no SUS (Sistema Único de Saúde), afirma o infectologista Klinger Faíco, membro da SBI (Sociedade Brasileira de Infectologia). Crianças e idosos estão entre os mais afetados. O SUS registra, em média, 252 mil atendimentos hospitalares por pneumonia por ano, com uma média de 95,6 mil óbitos, segundo o Ministério da Saúde.

Três sociedades médicas europeias, a Sociedade Respiratória Europeia (ERS), a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM) e a Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID), e uma latino-americana, a Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT), elaboraram a diretriz internacional para casos graves.

Segundo o pesquisador do Idor e pneumologista Jorge Salluh, um dos autores do estudo, os médicos se apoiam em diretrizes internacionais, construídas por grupos de especialistas a partir das melhores evidências disponíveis, para conduzir o diagnóstico, o tratamento e o seguimento clínico dos pacientes.

"Os consensos ou diretrizes são normalmente a maneira mais correta e mais confiável de sintetizar essas evidências", diz.

Das 115 referências que embasam a diretriz, apenas seis (5,2%) incluíram, ao menos em parte, pacientes de países de baixa ou média renda, segundo o estudo. Nenhuma foi realizada em país de baixa renda. Entre as 74 referências únicas consideradas artigos originais, recorte que excluiu revisões e editoriais, foram cinco (6,7%).

Quando se observa o número de participantes, os estudos analisados reuniram 3.057.159 pacientes, dos quais 99,9% eram de países de alta renda.

A proporção de mulheres também chamou a atenção. Nos estudos reunidos, elas representavam, em média, 36% dos pacientes, segundo a meta-análise feita pelos autores.

Segundo a pesquisa, o padrão se repete entre os autores dos estudos usados como referência. A maioria dos primeiros autores (75,6%) e dos autores seniores (96,1%) era formada por homens. E 96,1% deles estavam vinculados a instituições de países ricos.

Para os pesquisadores, essa falta de diversidade compromete a validade universal das recomendações. Diferenças no perfil dos pacientes, nas causas da pneumonia e na resposta aos tratamentos podem não estar contempladas nas evidências que sustentam as diretrizes.

Para Klinger Faíco, a baixa participação de países de baixa e média renda está relacionada também à dificuldade de produzir estudos nesses locais. Segundo ele, a falta de financiamento e a burocracia para realizar pesquisas reduzem a quantidade de evidências produzidas no Brasil e em outros países.

Faíco diz que isso não significa que os autores das diretrizes tenham a intenção de excluir determinados países. Segundo ele, quando os pesquisadores reúnem as evidências disponíveis, estudos de países de baixa e média renda podem simplesmente não existir em quantidade ou qualidade suficiente para compor a base das recomendações.

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A consequência, afirma o infectologista, é que não se sabe com a mesma segurança se resultados obtidos em populações de países ricos se reproduzem em outros contextos. "A gente não sabe efetivamente como que aquilo vai se comportar na nossa população", diz.

O problema não se restringe ao perfil dos pacientes. Parte das intervenções sugeridas envolve tecnologias caras, como testes moleculares rápidos, o biomarcador procalcitonina e modalidades avançadas de ventilação. Para Salluh, a questão não é retirar essas recomendações, mas adaptá-las à realidade dos diferentes sistemas de saúde.

Um exemplo são os testes moleculares rápidos para identificar o agente causador da pneumonia. Para Salluh, eles são hoje uma das melhores opções diagnósticas, sobretudo nos casos graves, porque podem permitir a identificação mais rápida de vírus ou bactérias e orientar um tratamento mais específico.

O problema, segundo o médico, é que o acesso ainda é limitado no Brasil, especialmente em UTIs do SUS fora dos grandes centros.

Salluh afirma que não é correto fazer uma recomendação geral sem considerar que parte dos serviços ainda não tem acesso em tempo hábil nem aos métodos microbiológicos convencionais, como culturas de sangue e de secreção respiratória, que custam bem menos que os testes moleculares.

Diretrizes internacionais poderiam apresentar recomendações diferentes conforme a disponibilidade de recursos, diz Salluh. Isso permitiria manter a recomendação considerada ideal em locais com ampla oferta e, ao mesmo tempo, orientar profissionais que trabalham em sistemas de saúde com limitações de acesso.