“3년 전에도 뇌경색 있었다” 2000만원 거절한 보험사…법원 판단은 [어쩌다 세상이]

보험금 청구권은 원칙적으로 보험금을 청구할 수 있는 때부터 3년이 지나면 소멸합니다. 이 때문에 보험사와 가입자 사이에서는 보험금을 청구할 수 있게 된 시점이 언제인지를 놓고 다툼이 벌어지기도 합니다. 병을 진단받고 보험금을 청구했더니 보험사가 과거 진료기록을 근거로 “이미 3년이 지났으니 보험금을 줄 수 없다”고 주장하는 식입니다.

관련한 최근 판결을 소개합니다.

A씨는 2010년 뇌졸중으로 진단이 확정되면 2000만원을 받을 수 있는 보험에 가입했습니다. 뇌혈관이 막혀 발생하는 뇌경색도 보장 대상에 포함됐습니다.

이후 A씨는 2021년 7월 머리를 다쳐 병원에 입원했습니다. 당시 진단명은 외상성 지주막하출혈이었습니다. 외부 충격으로 뇌를 둘러싼 막 사이 공간에 출혈이 발생한 것입니다. 다행히 이후 경과는 나쁘지 않았습니다. 추적 검사에서는 출혈이 모두 흡수된 것으로 확인됐습니다.

그런데 2023년 말부터 A씨에게 다른 증상이 나타났습니다. 말이 어눌해지고 기억력이 떨어지기 시작한 것입니다. A씨는 2024년 2월 같은 병원에서 MRI와 인지기능 검사를 받았고, 뇌경색과 치매 진단을 받았습니다. 이어 그해 10월 보험사에 뇌졸중 진단비 2000만원을 청구했습니다.

하지만 보험사는 보험금을 지급하지 않았습니다. 오히려 자신들에게 보험금 지급 책임이 없다는 사실을 확인해 달라며 법원에 채무부존재확인 소송을 냈습니다.

보험사가 내세운 이유는 ‘3년의 소멸시효’였습니다. A씨가 2021년 7월 입원했을 당시 이미 뇌경색이 있었기 때문에 보험사고도 그때 발생했다는 주장이었습니다. 결과적으로 2024년 10월 보험금을 청구했을 때는 이미 3년이 지나 청구권이 소멸했다고 봤습니다.

보험사는 또 설령 소멸시효가 완성되지 않았더라도 뇌졸중으로 진단이 확정됐다는 증거가 부족해 보험금 지급 요건을 충족하지 못했다고 주장했습니다.

결국 법정에서는 2024년 진단받은 뇌경색이 2021년부터 있었던 질환인지, 아니면 새로 발생한 질환인지가 핵심 쟁점으로 떠올랐습니다.

소송 과정에서 A씨의 진료기록에 대한 감정이 이뤄졌습니다. 감정 결과는 보험사의 주장과 달랐습니다.

2021년 7월 MRI에서는 외상성 지주막하출혈과 오래된 뇌 조직의 변화가 확인됐지만, 급성 뇌경색을 의미하는 새로운 병변은 발견되지 않았습니다. 2023년 8월 MRI에서도 뇌경색 소견은 확인되지 않았습니다.

2021년부터 2023년 8월까지 의무기록에도 A씨를 뇌경색으로 진단하거나 뇌경색 가능성을 전제로 치료한 내용은 없었습니다.

반면 2024년 2월 MRI 검사에서는 이전에 없던 새로운 뇌경색이 확인됐습니다. 뇌 양쪽에 비교적 최근 발생한 뇌경색 병변이 나타났고, 말이 어눌해진 증상과도 일치했습니다.

감정의는 2024년 뇌경색이 2021년 외상성 지주막하출혈과는 별개로 새로 발생한 질환이라고 판단했습니다. 기존 병변이 커지거나 악화한 것이 아니며, 두 질환 사이에 직접적인 연관성도 없다는 것입니다.

뇌경색을 확정 진단할 수 있는 시점은 2024년 2월이며, 실제 발병 시점은 MRI 검사일로부터 약 2주 이내로 추정했습니다.

법원은 이러한 감정 결과를 받아들였습니다. 감정의의 판단이 경험칙에 어긋나거나 불합리하다고 볼 만한 사정이 없다고 봤습니다. A씨의 손을 들어준 것입니다.

한세영 법무법인 한앤율 변호사는 “질병의 진단과 관련된 보험금은 그 병에 대한 진단이 확정된 때부터 3년 내에 꼭 청구해야 한다”며 “청구를 늦추는 경우 보험사와 청구권 소멸시효에 대한 분쟁이 생길 수 있으니 주의할 필요가 있다”고 당부했습니다.

• Q. 보험금 청구권 소멸시효 분쟁이 늘어나는 배경은?
• Q. 질병 진단 시점 판단이 보험 가입자에게 미칠 영향은?

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보험금 청구권은 보험금을 청구할 수 있는 시점부터 3년이 지나면 소멸하며, 이에 대한 다툼이 발생할 수 있습니다.

A씨는 2024년 10월 보험사에 뇌졸중 진단비를 청구했으나, 보험사는 '3년의 소멸시효'를 이유로 지급을 거부하였고, 결국 법원은 A씨의 손을 들어주었습니다.