Jak zbudować życie warte przeżycia? Pomoże terapia DBT

Mikołaj Wroński - RMF FM: Zacznijmy od nazwy -  DBT, czyli dialektyczna terapia behawioralna. Brzmi skomplikowanie, ale co właściwie oznacza?

Magdalena Skuza: DBT to terapia behawioralna, czyli skupiona na rozumieniu zachowań, traktowanych szerzej niż tylko to, co widać z zewnątrz, jak mówienie, krzyczenie czy inne konkretne działanie. Zachowaniem są także procesy wewnętrzne, a więc emocje, myśli, sposoby reagowania czy radzenia sobie z trudnościami. Każdy z nich może być źródłem cierpienia albo je podtrzymywać. W DBT staramy się zrozumieć, skąd się wzięły dane zachowania i czego człowiek nauczył się w toku swoich doświadczeń. Nie chodzi więc o „tresowanie” pacjenta czy prostą zmianę widocznych zachowań, lecz o dostrzeżenie ich sensu, również wtedy, gdy są szkodliwe oraz stopniową modyfikację.

Słowo „dialektyczna” oznacza z kolei uwzględniająca różne perspektywy. Dialektyka mówi, że nie ma prawdy absolutnej i jednocześnie w każdej perspektywie jest ziarno prawdy. W tej terapii zakładamy, że nawet te najtrudniejsze zachowania pacjenta mają swój sens i funkcje, nawet jeśli prowadzą do cierpienia. Terapeuta nie narzuca swojej wizji tego, co jest właściwe, ale pomaga znaleźć równowagę między akceptacją obecnej sytuacji a potrzebą zmiany.

To właśnie najważniejsza oś DBT, z jednej strony pracujemy nad zmianą zachowań i mechanizmów, które podtrzymują cierpienie, a z drugiej uznajemy i uprawomocniamy doświadczenia człowieka. Ważnym elementem jest też uważność, czyli umiejętność bycia „tu i teraz”, zauważania własnych emocji, myśli i reakcji bez ich automatycznego oceniania. DBT łączy więc zmianę z akceptacją. Terapia ma pomóc wyjść z cierpienia, ale bez podważania tego, czego dana osoba doświadczyła.

Powiedziałaś o uważności. Na czym ona polega w codziennym życiu?

Uważność jest nie tyle celem samym w sobie, ale umiejętnością, którą można rozwijać. W DBT traktujemy ją jako sposób bycia bardziej świadomym tego, co dzieje się w danej chwili, w nas i wokół nas. Dla osób, które doświadczają silnych emocji czy długotrwałego cierpienia, naturalną reakcją bywa unikanie trudnych myśli, stresu, konfrontacji, czy własnych uczuć. Uważność jest przeciwieństwem takiego unikania. Pozwala zauważyć to, co się dzieje, i przyjąć doświadczenie takim, jakie jest, zamiast natychmiast od niego uciekać. Jeśli spotyka nas coś przykrego, np. ktoś odwołuje spotkanie, możemy poczuć smutek. Uważność nie polega na tym, by ten smutek zwalczać albo przekonywać siebie, że w ogóle nas to nie obchodzi. Chodzi raczej o to, by go zauważyć, przeżyć - a potem wrócić do swoich bieżących działań. To także umiejętność dostrzegania własnych impulsów, zmian w ciele i myśli, które często automatycznie komentują i oceniają rzeczywistość. W kryzysie psychicznym te myśli mogą być szczególnie sztywne: „ ten ktoś mnie nienawidzi”, „na pewno sobie nie poradzę”, „grozi mi niebezpieczeństwo”. Praktyka uważności pomaga zrobić krok w tył i powiedzieć: „To jest moja myśl, a niekoniecznie obiektywny opis rzeczywistości”. Nie oznacza to oczywiście, że od razu przestajemy w takie myśli wierzyć. Chodzi o stopniowe zauważanie, jak one na nas wpływają oraz o uzyskanie większej swobody w reagowaniu. To proces, który wymaga czasu i pracy.

Tylko, że to musi oznaczać też gotowość do zaakceptowania, że w życiu doświadczymy również bólu.

Tak, z tego wynika część terapii DBT, która jest osadzona w akceptacji i zrozumieniu dla każdego, kto przychodzi po pomoc. Osoby, które trafiają na terapię, często mają za sobą straty, traumatyczne doświadczenia, wiele cierpienia czy poczucie, że zostały źle potraktowane i unieważnione przez otoczenie. Mogą też obawiać się, że ból będzie wracał. W takiej sytuacji chęć odcięcia się od emocji jest bardzo zrozumiała. „Nie chcę tego czuć, nie chcę przez to znowu przechodzić”  to naturalny punkt wyjścia. Akceptacja nie oznacza jednak  zgody na cierpienie czy krzywdę. Przejście od wieloletniego unikania emocji do gotowości, by doświadczać tego, co przynosi życie, nie jest proste. Dla wielu osób może wręcz brzmieć jak coś niemożliwego. Dlatego w DBT ważne jest, by spotkać człowieka dokładnie tam, gdzie jest teraz: rozpoznać jego aktualne problemy, zrozumieć, z czym się mierzy, i pokazać, w jaki konkretny sposób terapia może pomóc. Pracujemy więc nad tym, co wymaga rozwiązania tu i teraz, ale jednocześnie patrzymy w stronę życia, do którego dana osoba chce dojść. Bez abstrakcyjnych obietnic, że sama codzienna praktyka uważności zapewni spokój. Uważność może przynosić korzyści, także na poziomie neurobiologicznym, ale nie wystarcza. Dlatego w terapii dużą rolę odgrywają też techniki behawioralne i nauka konkretnych umiejętności. Stan, do którego chcemy dojść z każdym pacjentem to stworzenie życia wartego przeżycia, czyli określenie, co jest dla niego ważne, czego on pragnie, jakie trudności i traumy go hamują, a następnie zaangażowanie wszystkich dostępnych środków i strategii, aby dojść do tego miejsca.

Co konkretnie daje nam uważność?

Rozwijanie umiejętności i postawy uważności można porównać do uczenia się nowego języka. Każdy ma swój język ojczysty, w którym biegle mówi, ten język składa się ze słownictwa oraz schematów posługiwania się nimi. Nasze doświadczenia emocjonalne, rodzinne, traumatyczne uczą nas mówić pewnym “językiem”: oceniamy innych, wybuchamy złością na niepowodzenie, unikamy czegoś, kontrolujemy, myślimy że jesteśmy do niczego. To nasz zautomatyzowany język komunikowania się ze sobą i światem, nasze wzorce. Kiedy zaczynamy rozwijać uważność, uczymy się jakby nowego języka komunikowania ze sobą i światem: obserwujemy zamiast robić automatycznie, opisujemy zamiast oceniać, dostrzegamy więcej, to my zaczynamy widzieć nasze automatyzmy “stare wzorce”, dzięki temu możemy wybierać czy nimi podążamy, czy wybieramy nowe wzorce: obserwowanie, opisywanie, bycie obecnym, działanie skuteczne, a nie impulsywne. Regularna praktyka uważności pomaga wzmacniać ten nowy język, nowe wzorce zachowań. Co istotne, z badań wiemy, że te nowe wzorce reakcji są obserwowalne na poziomie zmian aktywności mózgu i całego układu nerwowego. 

Kiedy szukać pomocy właśnie w tym nurcie i jak przebiega terapia?

W przypadku jakich problemów warto poszukać właśnie dialektycznej terapii behawioralnej?

DBT jest szczególnie skuteczna u osób, które doświadczają poważnych problemów z regulacją emocji. Chodzi o sytuacje, w których one są tak silne, że wpływają na myślenie, relacje, podejmowane decyzje i codzienne funkcjonowanie. To może dotyczyć osób z impulsywnymi zachowaniami, trudnością w utrzymywaniu stabilnych relacji czy sytuacji życiowej, a także z przewlekłymi myślami i tendencjami samobójczymi. Powodem mogą być też zachowania autoagresywne i autodestrukcyjne, problemy z kontrolą impulsów, zaburzenia odżywiania, szkodliwe używanie substancji, objawy lękowe czy depresyjne.
Najczęściej DBT kojarzymy z terapią osób z rozpoznaniem osobowości borderline. Może być jednak pomocna w przypadku różnych innych złożonych zaburzeń. 

To terapia intensywna, dlatego zwykle jest kierowana do osób, którym nie wystarczyły wcześniejsze, formy pomocy. DBT ma charakter całościowy, pomaga pracować jednocześnie nad emocjami, zachowaniami, relacjami i bezpieczeństwem. 

Czyli, upraszczając, jeśli ktoś nie radzi sobie z emocjami, pojawiają się myśli samobójcze, to jest sygnał, by rozważyć tę formę terapii?

Tak, zwłaszcza jeśli emocje są na tyle silne, że bardzo trudno jest je kontrolować. Ktoś może wybuchać, podejmować impulsywne działania albo przeciwnie, bardzo mocno tłumić swoje przeżycia. Gdy tylko pojawia się trudna  emocja, natychmiast robi coś, co ma ją zagłuszyć. Ważnym sygnałem są też przewlekłe trudności w relacjach, czyli np. duża zmienność, „górki i dołki”, myślenie w kategoriach „wszystko albo nic”. To są okoliczności, które warto skonsultować i sprawdzić, czy DBT może być pomocna. Nie oznacza to jednak, że pacjent musi sam rozstrzygnąć, jaka terapia jest dla niego właściwa. Terapeuta DBT nie rozpoczyna pracy bez wspólnej, dokładnej oceny problemów i potrzeb danej osoby. Odpowiedzialność za tę kwalifikację nie leży wyłącznie po stronie pacjenta. Warto dodać, że istnieją też programy DBT dostosowane do pracy z młodzieżą.

W grę wchodzi też praca z uzależnieniem?

Istnieją programy leczenia uzależnień oparte na DBT, a ta forma terapii może być szczególnie pomocna u osób, które sięgają po substancje lub angażują się w uzależniające zachowania, by poradzić sobie z silnymi emocjami i dyskomfortem. DBT uczy rozpoznawania emocji, tolerowania napięcia i regulowania go w inny sposób niż przez używki czy zachowania nałogowe. Pomaga też zatrzymywać utrwalone, automatyczne schematy sięgania po substancję.  Bardzo ważne  jest też zrozumienie drogi, która doprowadziła daną osobę do uzależnienia, bez moralizowania i oceniania jej jako „słabej”. W terapii mówi się o dialektycznej abstynencji. To oznacza, że celem oczywiście jest abstynencja, ale ewentualne jej przerwanie nie przekreśla całego procesu. Traktuje się je jako sygnał do przeanalizowania sytuacji i dalszej pracy nad jeszcze skuteczniejszymi strategiami.

A kiedy warto poszukać pomocy w innym nurcie terapeutycznym?

Gdy problemy pacjenta można wyjaśnić bardziej ograniczonym zestawem objawów, na przykład przy zaburzeniach lękowych, lęku społecznym, OCD czy niepowikłanej, nieprzewlekłej depresji bez współwystępowania innych zaburzeń i tendencji samobójczych. Podobnie w przypadku pojedynczego doświadczenia traumatycznego, po którym pojawiają się określone objawy. Dla takich trudności istnieją inne metody, które są skuteczne i mniej złożone niż DBT.

Co dzieje się w trakcie terapii?

DBT wychodzi z założenia, że wiele trudności pacjenta, od braku regulacji emocji po zachowania autodestrukcyjne, wiąże się z deficytem konkretnych umiejętności. Standardowy program DBT składa się z kilku trybów.

Pierwszym jest terapia indywidualna, czyli regularne spotkania z terapeutą, podczas których pacjent uczy się rozumieć swoje zachowania, emocje i sytuacje kryzysowe. Szczególnie na początku monitorowane są tendencje samobójcze, autoagresja czy inne impulsywne zachowania. Nie chodzi jednak wyłącznie o ich analizowanie, lecz także o uczenie się nowych, bardziej skutecznych sposobów reagowania.

Te umiejętności pacjent zdobywa jednak przede wszystkim podczas grupowego treningu DBT. Odbywa się on zwykle raz w tygodniu i obejmuje m.in. naukę uważności, tolerowania dyskomfortu psychicznego, regulację emocji oraz skuteczność interpersonalną. Uczestnicy poznają konkretne narzędzia, które pomagają im rozpoznawać emocje, obniżać pobudzenie, radzić sobie z kryzysem czy zatrzymać impuls do samouszkodzenia, agresji albo sięgnięcia po substancje.

Trzecim ważnym elementem jest coaching między sesjami, najczęściej telefoniczny. Ma on pomóc przenosić nowe umiejętności do codziennego życia, zwłaszcza wtedy, gdy nagle pojawia się napięcie i wracają stare nawyki. Terapeuta nie rozwiązuje problemu za pacjenta, ale pomaga mu zastosować to, czego nauczył się na terapii. Każde użycie nowej umiejętności wzmacnia nowy sposób reagowania i stopniowo osłabia ten stary.

Czwartym elementem DBT jest zespół konsultacyjny dla terapeutów, nazywany czasem „terapią dla terapeutów”. Specjaliści pracujący w tym nurcie spotykają się regularnie, zazwyczaj raz w tygodniu. Wspólnie omawiają trudności w pracy z pacjentami, szukają rozwiązań i wspierają się w prowadzeniu terapii zgodnie z zasadami DBT. Te wszystkie elementy powinny odbywać się równocześnie.

Coaching telefoniczny polega na tym, że pacjent może między sesjami po prostu zadzwonić do terapeuty?

Tak, ale taki kontakt zawsze odbywa się na wcześniej ustalonych zasadach. Pacjent i terapeuta omawiają, kiedy można dzwonić, w jakich sytuacjach, jak długo może trwać rozmowa oraz czemu ma ona służyć.

Koszty, czas trwania terapii i dostępność w NFZ

Czy dialektyczną terapię behawioralną da się przejść w ramach NFZ?

Tak. Pełny program DBT można realizować w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ, ponieważ jego poszczególne elementy da się odpowiednio rozliczyć. W Polsce działają już placówki oferujące tę formę pomocy m.in. w Warszawie, Krakowie, częściowo w Gdańsku i Wielkopolsce. Dostępność nadal jest jednak ograniczona. Aby program DBT mógł działać, placówka potrzebuje przeszkolonych terapeutów, którzy pracują w zespole i realizują wszystkie elementy terapii. Takich specjalistów wciąż jest w Polsce stosunkowo niewielu, ale ich liczba rośnie.

Ile może kosztować jedna sesja terapii prywatnej?

Ceny zależą od miasta i placówki, ale sama indywidualna sesja DBT nie powinna być droższa niż standardowa sesja psychoterapii w innym nurcie. W Trójmieście, gdzie pracuję,  to zwykle około 150–250 zł za spotkanie indywidualne. Osobno odbywa się grupowy trening umiejętności DBT. Dwugodzinne spotkanie może kosztować około 120–180 zł, choć stawki są różne. Coaching telefoniczny między sesjami najczęściej jest uwzględniony w rozliczeniu terapii indywidualnej i nie musi oznaczać dodatkowej opłaty.

Jak długo trwa taka terapia?

U osób dorosłych z dużą dysregulacją emocji, przewlekłymi tendencjami samobójczymi czy zachowaniami autoagresywnymi pierwsza faza terapii, czyli stabilizacja i ograniczenie zachowań zagrażających zdrowiu lub życiu,  trwa najczęściej od roku do dwóch lat. W tym czasie pacjent uczy się odzyskiwać kontrolę nad impulsami, stosować nowe umiejętności i radzić sobie z kryzysami. U części osób już na tym etapie następuje wyraźna poprawa, np. ustają hospitalizacje związane z próbami samobójczymi. Jeśli współwystępują inne trudności, takie jak uzależnienie czy nasilone objawy potraumatyczne, potrzebny może być kolejny rok lub dwa pogłębionej pracy. DBT jest więc zazwyczaj terapią średnioterminową. W perspektywie dwóch–trzech lat można przeprowadzić bardzo istotną zmianę, chociaż warto pamiętać, że niektóre osoby, ze względu na skalę wcześniejszych doświadczeń i cierpienia, mogą potrzebować dłuższego wsparcia.

Czego spodziewać się podczas pierwszej wizyty u terapeuty DBT?

Na początku terapeuta zadaje sporo pytań, dlatego że pierwsze spotkania służą przede wszystkim ocenie, czy właśnie DBT będzie najlepszą formą pomocy dla danej osoby. Terapeuta będzie pytać o doświadczane trudności, zwłaszcza o regulację emocji, zachowania impulsywne, kryzysy czy sposoby radzenia sobie z napięciem. Może też zastosować narzędzia, np. kwestionariusze. Ważnym tematem będzie motywacja i gotowość do pracy. DBT wymaga aktywnego udziału, między innymi ćwiczenia umiejętności między spotkaniami, monitorowania trudności i angażowania się w pracę nad ustalonymi celami. Terapeuta wyjaśnia więc zasady programu, jego wymagania oraz to, jak wygląda terapia indywidualna, trening grupowy i ewentualny coaching między sesjami. Decyzji nie trzeba podczas jednej wizyty. W DBT funkcjonuje zwykle faza orientacji, trwająca około trzech - pięciu spotkań. W tym czasie pacjent i terapeuta wspólnie ustalają cele, sprawdzają, czy ta terapia jest adekwatna do sytuacji oraz czy osoba ma obecnie czas, zasoby i gotowość, by wejść w program.

Skuteczność DBT

Mamy dowody naukowe na to, że DBT działa?

Tak. DBT od początku była rozwijana i sprawdzana w badaniach klinicznych, a jej obecna struktura wynika właśnie z wyników tych badań. Pierwsze randomizowane badania prowadzono pod koniec lat 80. i w latach 90 w USA przez zespół Marshy Linehan, twórczyni terapii DBT, przede wszystkim wśród osób z przewlekłymi tendencjami samobójczymi, które wcześniej korzystały z innych form pomocy, ale nie doznawały trwałej poprawy. Później wyniki były wielokrotnie powtarzane przez niezależne zespoły badawcze na świecie. Badania wskazują, że DBT pomaga ograniczyć zachowania zagrażające zdrowiu i życiu, ryzyko samobójcze oraz zachowania autoagresywne, a także poprawiać jakość życia. Trzeba jednak pamiętać, że skuteczność dotyczy pełnego programu DBT. Obejmuje on wszystkie elementy, o których mówiłam wcześniej.

Dlaczego wybrałaś właśnie ten nurt?

Zaczęłam uczyć się DBT przede wszystkim z myślą o pacjentach. Pracowałam z osobami doświadczającymi problemów z regulacją emocji i widziałam, że potrzebują właśnie takiego, kompleksowego wsparcia. Wtedy DBT dopiero rozwijało się w Polsce i specjalistów było bardzo niewielu. Z czasem odkryłam, że to podejście jest też bliskie mojemu rozumieniu terapii. Łączy konkretne, oparte na teorii uczenia się narzędzia i nastawienie na zmianę oraz dużą akceptację dla klienta, uprawomocnienie jego doświadczeń i skupienie na uważności. To dla mnie ważne. Cenię też to, że DBT pozwala patrzeć szeroko, uwzględnia środowisko pacjenta, jego relacje i, jeśli jest to potrzebne, umożliwia włączenie rodziny. Ma jasne zasady, ale pozostaje elastyczna. 

W czym może pomóc dialektyczna terapia behawioralna?

Przede wszystkim w budowaniu życia, które pacjent uznaje za warte przeżycia, nawet jeśli dziś doświadcza bardzo silnego cierpienia i ma poczucie, że nie ma z niego wyjścia. DBT pomaga najpierw zrozumieć, w jakiej sytuacji znalazła się dana osoba, bez oceniania jej. Następnie uczy pacjenta krok po kroku, jak wychodzić z kryzysu, lepiej radzić sobie z emocjami, ograniczać zachowania, które szkodzą i budować bardziej stabilne relacje oraz codzienność. Nie obiecuje życia bez bólu, ale pomaga nauczyć się go tolerować i przeżywać w sposób, który pozwala nadal żyć zgodnie z własnymi wartościami.

Rozmowy z ekspertami i ekspertkami zajmującymi się zdrowiem psychicznym publikujemy co dwa tygodnie w ramach cyklu „W czym może pomóc?”.

Nachodzą Cię myśli rezygnacyjne? Nie dajesz sobie rady z codziennością? Jesteś ofiarą przemocy? Pamiętaj, że są osoby, które chcą i mogą Ci pomóc. Dyżurują bezpłatnie, całodobowo, siedem dni w tygodniu. W przypadku kryzysu psychicznego lub emocjonalnego skorzystaj z linii wsparcia:
116 111 – telefon zaufania dla dzieci i młodzieży;
116 123 – kryzysowy telefon zaufania dla osób dorosłych;
800 70 22 22 – telefon do Centrum Wsparcia dla Osób Dorosłych w Kryzysie Psychicznym;
800 12 12 12 – Dziecięcy Telefon Zaufania Rzecznika Praw Dziecka;
112 – telefon alarmowy w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia.