[Перевод] Эрик Топол о том, как меняются медицина и наше представление о старении (интервью)

Медицинская наука развивается с поразительной скоростью. Сегодня мы беседуем с одним из ведущих специалистов, Эриком Тополом, о двух сторонах этого процесса. Первая - применение искусственного интеллекта в медицине, особенно в диагностике. Здесь важная задача настолько хорошо соответствует возможностям машинного обучения, что ИИ способен превосходить врачей. Вторая - наше понимание старения и того, что с ним можно сделать. Эрик даже дает конкретные советы о том, как сохранить здоровье в пожилом возрасте.

Эрик Топол получил степень доктора медицины в Рочестерском университете. Сейчас он занимает именную профессорскую должность Гэри и Мэри Уэст в области инновационной медицины в отделении трансляционной медицины исследовательского института Скриппса. Он также основал Институт трансляционных исследований Скриппса и работает старшим консультантом в отделении сердечно-сосудистых заболеваний клиники Скриппса. Среди его наград и отличий - медаль Хатчинсона Рочестерского университета и членство в Национальной академии наук США. Он автор книг Deep Medicine: How Artificial Intelligence Can Make Healthcare Human Again («Глубокая медицина: как искусственный интеллект может вернуть здравоохранению человечность») и Super Agers: An Evidence-Based Approach to Longevity («Супердолгожители: научно обоснованный подход к долголетию»).

• Официальный сайт

• Страница на сайте Института Скриппса

• Научные публикации в Google Scholar

• Википедия

• Substack

• Bluesky

Вступление

ведущий: Всем привет! Добро пожаловать в подкаст Mindscape. Я ваш ведущий, Шон Кэрролл. Пару лет назад, в 2023 году, я записал праздничный выпуск под названием «Размышления о бессмертии». Он стал откликом на семинар о бессмертии, который мы проводили в Институте Санта-Фе, или, по крайней мере, был им вдохновлен. Мы обсуждали, что означало бы бессмертие и как его можно было бы достичь. В том выпуске я упомянул, что многие участники семинара, по сути, говорили: бессмертия им не хочется, это уже слишком. Одни просто не представляли, чем будут заниматься все это время. Другие считали, что общество перестанет развиваться, если люди будут жить вечно, а поколения перестанут сменять друг друга. Что ж, это вполне допустимая позиция. Можно спорить о том, хотели бы вы жить вечно.

Но большинство людей все-таки хотели бы прожить немного дольше, чем им, скорее всего, предстоит. Нас очень интересуют долголетие и старение, причем не просто продолжительность жизни, а возможность дольше оставаться здоровыми. Готовясь к этому вступлению, я только что посмотрел график ожидаемой продолжительности жизни в США за последние сто или сто пятьдесят лет. Она росла, и это хорошая новость. На этом конкретном графике данные разбиты на пятилетние интервалы. Так вот, за весь XX век ожидаемая продолжительность жизни снизилась от одного такого интервала к следующему всего один раз: между 1915 и 1920 годами.

Я не вполне уверен, почему. Грипп? Возможно, испанка? Следующее снижение произошло уже между 2015 и 2020 годами. Снижение было небольшим. В 1920 году ожидаемая продолжительность жизни при рождении в США составляла 53 года, а в 2020-м - 78,8 года. То есть рост был весьма значительным, это впечатляет. Но в 2015 году показатель составлял 78,9 года, чуть больше. Можно поговорить о причинах: система здравоохранения, питание и так далее. Именно об этом и будет сегодняшний подкаст.

Эрик Топол - один из ведущих исследователей в медицине. Его специальность - сердечно-сосудистая система, но мыслит он очень широко, многое сделал и уже давно размышляет о медицине в самом широком смысле, а также пишет об этом книги. Мы ненадолго, хотя, пожалуй, не так уж ненадолго, отвлечемся на его предыдущую книгу «Глубокая медицина: как искусственный интеллект может вернуть здравоохранению человечность». У него очень интересный взгляд на вещи: ИИ не просто может быть чрезвычайно полезен при распознавании и диагностике некоторых состояний, с которыми люди справляются не очень хорошо. В ряде действительно важных задач он может превосходить человека.

Мы поговорим о том, как создать идеальную систему, в которой работают и люди, и ИИ. Но один из необходимых шагов - помочь людям понять, что в некоторых вещах ИИ действительно очень хорош. Речь не об универсальном искусственном интеллекте или сверхинтеллекте, а о распознавании закономерностей, с которым ИИ отлично справляется.

Однако основная тема сегодняшнего выпуска - новая книга Эрика «Супердолгожители: научно обоснованный подход к долголетию». Здесь речь не об изменении человеческого генома ради жизни в несколько столетий или о чем-то подобном. Мы просто говорим о более здоровой жизни и о профилактике заболеваний с помощью вполне реалистичных, практических и понятных мер, способных прибавить несколько лет, а возможно, и целое десятилетие к обычной продолжительности здоровой жизни человека. Думаю, большинство людей согласились бы на такую возможность.

С одной стороны, для этого нужно понимать болезни, которые в какой-то момент обычно обрывают нашу жизнь. Особенно интересно то, что многие заболевания, которые на первый взгляд совершенно различны, связаны с иммунной системой и воспалением. А это может открывать перспективы для их лечения или профилактики.

С другой стороны, есть то, что каждый из нас может делать сам. Как вы и ожидаете, это питание и физическая активность, но также психическое здоровье, поддержание умственных способностей и общение. Оказывается, все это очень, очень важно не только для долгой жизни, но и для долгой жизни в хорошем здоровье. Возможно, в отличие от многих других выпусков Mindscape, этот подкаст совершенно осязаемо повлияет на то, как люди живут. Надеюсь, так и будет. Итак, начнем.

Вакцина против опоясывающего лишая и риск деменции

Эрик Топол, добро пожаловать в подкаст Mindscape.

Эрик Топол: Рад быть с вами. Спасибо.

ведущий: Сегодня мы поговорим о многом: о медицине, старении, ИИ и так далее. Но недавно мне попалась небольшая новость, которая меня заинтересовала, и, раз уж вы здесь, я не хочу забыть об этом спросить. Я человек определенного возраста и недавно сделал прививку от опоясывающего лишая. А теперь мне говорят, что она, возможно, еще и помогает предотвратить деменцию в будущем. Казалось бы, она совсем для другого. Это что-то совершенно странное и неожиданное или вполне правдоподобное и объяснимое?

Эрик Топол: Пожалуй, здесь сочетаются и неожиданность, и объяснимость, о которых вы спрашиваете. Это очень интересно, потому что были проведены два так называемых естественных эксперимента: огромное число людей получили вакцину просто из-за изменения правил вакцинации или установленной даты отсечения. Получилось нечто похожее на рандомизированное исследование, а в каком-то смысле даже лучше, потому что не было критериев отбора участников. Сравнивали ли новую вакцину Shingrix со старой живой аттенуированной вакциной Zostavax или старую вакцину с отсутствием вакцинации, все указывало примерно на 20-процентное снижение риска деменции. И это очень интересно: в других исследованиях такая связь уже предполагалась, но они не были столь удачными естественными экспериментами.

ведущий: Да.

Эрик Топол: Похоже, здесь получается двойная польза. Эти данные помогли мне решиться на прививку от опоясывающего лишая, потому что я обычно тяжело переношу острую реакцию на такие вакцины.

ведущий: Ощущения неприятные, да.

Эрик Топол: А мне повезло: как ни странно, именно эта вакцина не выбила меня из колеи, в отличие от некоторых других. Но да, думаю, людям старше 50 лет в США разумно сделать эту прививку: похоже, у нее есть дополнительное преимущество. Это не значит, что вирус, вызывающий опоясывающий лишай, непременно вызывает болезнь Альцгеймера. Возможно, помогает сама стимуляция иммунной системы этой вакциной. Так что это не однозначное доказательство вирусной первопричины болезни Альцгеймера или деменции, но определенно указание на то, что иммунная система здесь играет роль.

ведущий: То есть первопричины деменции и болезни Альцгеймера нам все еще довольно плохо понятны.

Эрик Топол: Да. Гипотеза о роли вируса здесь опирается на гораздо менее убедительные данные, чем, например, связь рассеянного склероза с вирусом Эпштейна-Барр, которая установлена однозначно. Ничего сопоставимого с историей рассеянного склероза у нас нет. Но некоторые исследователи по-прежнему считают, что вирус играет важную роль, возможно, у определенной группы людей. Причем речь может идти и о других вирусах, помимо вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая. Так что здесь еще есть над чем работать.

Искусственный интеллект в диагностике

ведущий: Понятно. Обычно так и бывает, особенно в медицине: это очень сложная область. Спасибо, что ответили на мой вопрос. Теперь можно перейти к вашей работе, книгам и так далее. Вторая часть подкаста будет посвящена вашей последней книге о старении, а это касается каждого. Но раньше вы много говорили о том, как ИИ способен повлиять на медицину. Думаю, для нашего подкаста это идеальная тема: сама идея ИИ мне очень нравится. Я весьма скептически отношусь к некоторым преувеличенным заявлениям об универсальном искусственном интеллекте, а здесь перед нами реальное применение, где не нужно беспокоиться о том, обладает ли ИИ сознанием, разумом или чем-то еще. Его можно просто использовать. Не могли бы вы для начала в общих чертах рассказать, чем ИИ может быть полезен в медицине?

Эрик Топол: В некоторых отношениях это поразительно. Разумеется, мы поговорим и о проблемах. Но, откровенно говоря, некоторые возможности, которые дает нам ИИ, мы раньше даже представить себе не могли. Пожалуй, самый ошеломляющий пример - так называемые машинные, или цифровые, глаза: зрение ИИ. На его фоне наше зрение, зрение врачей и специалистов в отдельных областях, выглядит довольно слабым. Оказывается, если обучить ИИ «видеть», точность становится гораздо выше. Причем речь не только о том, что мы и так должны искать, но и о вещах, которых мы вообще не можем увидеть.

Прекрасный пример - сетчатка. Выясняется, что даже офтальмологи, специализирующиеся на сетчатке, не видят того, что видит ИИ. И речь не только о болезнях сетчатки, но практически обо всех системах организма. Не только о мозге, но и о риске инфаркта, инсульта, заболеваний почек, печени - список можно продолжать. То есть появляется возможность извлекать дополнительные сведения из уже полученных данных, потому что это «сверхзрение» ИИ действительно необыкновенно.

Думаю, мы только начинаем осваивать эти возможности. Никто не ожидал, что интерпретация медицинских изображений, занимающая столь важное место во врачебной практике, окажется настолько богатым источником информации.

Но есть и другие неожиданные вещи. Одна из важнейших задач медицины - поставить диагноз. Есть шутка, что три самые важные вещи в медицине - это диагноз, диагноз и диагноз. [Смех] Оказывается, в США каждый год допускают 12 миллионов серьезных диагностических ошибок. Из-за них 800 тысяч американцев либо становятся инвалидами, либо умирают. Так что сделать положение еще хуже довольно трудно. Медицинское сообщество не очень любит признавать эту проблему, но ИИ действительно меняет ситуацию: по данным конкретного человека он умеет составлять дифференциальный диагноз гораздо лучше, чем мы ожидали. Его способность не уступать эксперту при постановке диагноза, например в знаменитых клинических разборах New England Journal of Medicine, просто поразительна.

Вот еще одно направление повышения точности: не только медицинские изображения, но и помощь в постановке диагноза. Сейчас особенно интересно то, что появляются не просто большие языковые модели, а большие модели рассуждения. Это помогает выстраивать рассуждение и прослеживать его ход. Можно спросить: «Как ты к этому пришел? Откуда взялись эти диагнозы?» - и получить подробное объяснение того, как ИИ, условно говоря, мыслит.

Есть еще одна вещь, которой, думаю, мы тоже не ожидали. Некоторые из этих возможностей выросли из трансформерной архитектуры ИИ. Теперь разговор с пациентом на приеме или у больничной койки можно не просто расшифровать - это уже мелочь. Система способна выполнить все последующие задачи: подготовить рецепты, назначить повторные приемы, процедуры и анализы, организовать наблюдение, напоминать о том, что обсуждалось. Например: «Вы измерили давление? Какие значения? Можете передать их врачу?» И даже оформить предварительное согласование со страховой компанией, чтобы не приходилось самим возиться с этими проклятыми страховщиками.

У врачей, которые внедряют такие системы, в среднем на два-три часа сокращается работа по вводу и оформлению данных. И еще очень обнадеживает то, что пациенты благодаря этим инструментам получают возможность самостоятельно ставить себе диагнозы. Будь то сердечный ритм, образование на коже, ушная инфекция у ребенка или инфекция мочевыводящих путей - результаты видны повсюду, и все это только начинает входить в практику.

ведущий: Мне очень нравится пример, который вы уже кратко упомянули. Я видел, как вы приводили его в выступлении, и он мне запомнился: снимок сетчатки. Вы показываете врачам изображение сетчатки человека и спрашиваете: мужчина это или женщина? Они не имеют понятия. Вероятность угадать - 50 на 50, это просто гадание. А ИИ отвечает правильно в 99% случаев.

Эрик Топол: Да, поразительно. Мы до сих пор толком не понимаем, почему ИИ так хорошо с этим справляется, но, пожалуй, это лучший отдельный пример разрыва между тем, что способен различить человеческий глаз, и возможностями ИИ, обученного на сотнях тысяч изображений. Меня это до сих пор поражает, хотя я знаю об этом уже много лет. Теперь есть множество других примеров: кардиограмма, гистологический препарат, рентгеновский снимок. Кто бы мог подумать, что по рентгенограмме грудной клетки можно диагностировать диабет? Совершенно невероятные вещи.

ведущий: Но в этом есть логика, потому что вы используете ИИ именно для того, в чем он, по идее, должен быть хорош: для распознавания закономерностей. Он ищет различия. Люди тоже с этим справляются, но не идеально. Вы ведь не пытаетесь заставить ИИ быть чем-то, чем он не является?

Эрик Топол: Именно. И особенно интересно, что эта способность возникла просто благодаря глубокому обучению, без дополнительных, многократно усиленных возможностей новых моделей. Представьте, куда мы придем с моделями, которые продолжают совершенствоваться буквально каждую неделю. Сейчас все происходит с невероятной скоростью.

ведущий: И это напоминает нам, хотя вам как врачу такое напоминание, наверное, не нужно, что в человеческом организме все тесно взаимосвязано. Если мне сказать, что между мужской и женской сетчаткой есть какие-то тонкие различия, даже если люди не понимают, в чем они состоят, это, пожалуй, будет звучать правдоподобно. Но я бы не удивился и отсутствию таких различий. В любом случае все части организма постоянно обмениваются сигналами.

Эрик Топол: Совершенно верно.

ведущий: А может ли ИИ объяснить, почему он считает, что конкретный снимок сетчатки принадлежит мужчине или женщине?

Эрик Топол: Объяснимый ИИ - одна из главных общих целей. Иногда мы действительно получаем довольно хорошее объяснение. Но в случае сетчатки оно пока ускользает. Есть так называемые карты значимости, маскирование и другие методы, с помощью которых можно попытаться восстановить логику работы нейронной сети. Однако для сетчатки пока не удалось получить столь же хорошего объяснения, как для многих других неожиданных возможностей ИИ.

Врач и ИИ: как наладить совместную работу

ведущий: Хорошо, вполне честный ответ. С другой стороны, наверняка найдутся люди, которые боятся, что их лечение передадут от людей компьютерам. Мне кажется, в идеале должны участвовать и те и другие, взаимодействуя между собой. Но, как вы сказали о работе с документами, по крайней мере в принципе ИИ может дать нам больше живого общения с врачами.

Эрик Топол: Именно. Но недавно нас сильно удивило еще одно обстоятельство. Мы с моим коллегой Пранавом Раджпуркаром написали об этом колонку в New York Times. В шести исследованиях, а теперь их уже семь, сравнивали ИИ и врача, работающего с ИИ, при выполнении разных задач: постановке диагноза, анализе изображений и так далее. И ИИ справлялся лучше, чем врач вместе с ИИ. Представляете? Мы такого не ожидали.

ведущий: Так.

Эрик Топол: Все, в том числе и мы, считали, что лучшая комбинация - врач плюс ИИ. В чем же причина? Возможно, сейчас врачи невысокого мнения об ИИ и не воспринимают его всерьез. Или у них есть предубеждение против него. И, возможно, они пока просто не научились им пользоваться. Но то, что ИИ показывает более высокие результаты в важных медицинских задачах, все же немного тревожит. Посмотрим, как будет развиваться ситуация. В одном я уверен: всем врачам необходимо будет освоить нюансы работы с ИИ. Не отвергать его с порога, а всерьез подумать о том, чтобы принять его на вооружение, потому что он может помочь. Если ИИ превосходит врачей, это уже серьезный сигнал.

ведущий: Да, безусловно, есть над чем подумать. Но мне кажется, что в некоторых ситуациях, например при поиске полипов или узелков на изображении, подсказка ИИ: «Посмотрите сюда, похоже, здесь что-то есть» - должна совершенно однозначно помогать врачу. [Смех]

Эрик Топол: Да. Вы затронули колоноскопию - по совокупности исследований это второе по масштабу направление. А самое крупное отдельное исследование проводилось в Швеции и охватило более ста тысяч женщин. Их случайным образом распределяли в группы: в одной врачи-рентгенологи интерпретировали маммограммы с помощью ИИ, в другой - без него. И результат оказался поразительным: врачи с ИИ выявляли клинически значимые злокачественные опухоли на двадцать с лишним процентов чаще. Учитывая и другие исследования, хочется спросить: почему мы до сих пор делаем маммографию без ИИ? Ведь так мы пропускаем один случай из пяти. А это очень много потенциальных случаев рака.

Мы давно знаем, что маммография дает немало неточных результатов, как ложноположительных, так и ложноотрицательных. Поэтому здесь ИИ, вероятно, уже следует внедрять повсеместно. Проблема в США в том, что крупная компания, оказывающая услуги лучевой диагностики по всей стране, берет с женщин дополнительную плату, если они хотят, чтобы снимки проанализировал ИИ: что-то около 35 долларов. Это безумие. Такая интерпретация должна входить в обычное обследование, и, думаю, когда-нибудь так и будет. Но сейчас у нас переходный период.

ведущий: Да. А какие системы ИИ здесь используются? Что-то готовое, вроде GPT, или нужен специально настроенный медицинский ИИ?

Эрик Топол: Это коммерчески доступные программные продукты, уже получившие разрешение FDA, если говорить о тех, что используются в США. В частности, система, которую использует RadNet, отличается от системы в шведском рандомизированном исследовании, но они довольно похожи. Суть в том, что для хороших систем подтверждено это примерно 20-процентное улучшение выявления заболевания.

С полипами похожая история. Гастроэнтерологи пропускают немало полипов, примерно 20%. ИИ позволяет повысить точность. Кому хочется проходить колоноскопию… [Смех] …у уставшего гастроэнтеролога, который весь день только этим и занимается? Особенно часто пропуски происходят ближе к концу дня, когда человеческий глаз уже начинает терять остроту восприятия. Кто захочет пройти через все это, чтобы у него в итоге пропустили важный полип?

ведущий: Да, из вашего выступления я вынес, что колоноскопию всегда стоит назначать на утро: врачи еще не устали. [Смех]

Эрик Топол: Я бы так и сделал. К тому же после всей подготовки не придется еще дольше оставаться натощак.

ведущий: А помимо диагностики есть другие перспективные применения ИИ?

Эрик Топол: Думаю, практически везде, куда ни посмотри. Я кардиолог, и много лет мы пользовались автоматической интерпретацией электрокардиограммы: первичным машинным заключением, которое затем проверял врач. Но эта система была бестолковой. Заключения были ужасными, ошибок очень много. Теперь частота ошибок не просто впечатляюще низка: система еще и выявляет состояния, которые кардиолог, возможно, не смог бы точно распознать.

Например, она может сообщить о сниженной фракции выброса. И вы думаете: «Что, правда?» В клинике Мэйо такую интерпретацию с помощью ИИ уже включили в стандартный анализ всех ЭКГ. А еще система может указать на риск развития фибрилляции предсердий, хотя сейчас у человека никакой фибрилляции нет.

ведущий: Понятно.

Эрик Топол: Или на риск инсульта, или чего-то еще, примерно как в случае сетчатки. То есть мы не только решили проблему высокой частоты ошибок, что уже само по себе очень важно, но и получаем массу дополнительной информации, которой раньше не было. Опять же, я такого не ожидал. А это уже происходит.

ведущий: Насколько сейчас распространены такие вещи? Нужно специально просить об этом и доплачивать или это уже входит в обычную практику?

Эрик Топол: Насколько я знаю, такой анализ ЭКГ пока нигде, кроме клиники Мэйо, не внедрен. Надеюсь, его будут использовать повсеместно. Понимаете, Шон, у меня ощущение, что мы просто упускаем возможности: все эти дополнительные сведения, которые могут быть полезны пациенту, уже содержатся в данных и должны предоставляться без доплаты. Нам просто нужен ИИ, чтобы их извлечь.

ведущий: Скажите как человек с большим опытом: вам кажется, практикующие врачи в целом открыты таким переменам? Они стремятся идти в ногу с передовыми разработками? Или у них есть привычный, работающий подход, и он их вполне устраивает?

Эрик Топол: Врачи постарше, вроде меня, обычно не очень восприимчивы к новому. Молодые врачи, выросшие в цифровой среде, скорее готовы это попробовать. Но в целом большого энтузиазма по поводу внедрения ИИ нет. Отчасти из-за других опасений: как быть с ошибками, галлюцинациями, конфиденциальностью, безопасностью и предвзятостью, которая, как мы знаем, существует? Препятствий много.

Но есть еще один момент, которому, на мой взгляд, уделяют недостаточно внимания: чтобы медицинское сообщество сдвинулось с места, нужны очень убедительные данные. Пока по-настоящему убедительные результаты мы видим в маммографии и, возможно, в колоноскопии - в отдельных областях, где польза совершенно очевидна. Во многих других случаях данные уже появляются, но врачи все еще ждут настолько однозначных доказательств, чтобы отказ от применения ИИ считался оказанием помощи ниже принятого стандарта. Само это понятие несколько расплывчато, однако представление о стандарте меняется, когда доказательства становятся неопровержимыми.

Здоровое долголетие вместо обещаний бессмертия

ведущий: Мне кажется, более точная диагностика рака и сердечных заболеваний действительно помогла бы мне прожить дольше. Это естественным образом подводит нас к следующей большой теме - вашей новой книге о старении. Начну опять с самого общего вопроса. О старении, и особенно о продлении человеческой жизни, говорят очень много. И далеко не все из этого заслуживает доверия. Каково вам входить в эту область?

Эрик Топол: Я почувствовал, что просто обязан этим заняться, именно из-за псевдонауки.

ведущий: Да.

Эрик Топол: Ложные заявления совершенно вышли из-под контроля. По сути, это эксплуатация чужой уязвимости. Все эти добавки против старения, клиники стволовых клеток, пептиды и все что угодно. Столько чепухи, столько шумихи вокруг ложных обещаний. Кое-что можно прямо назвать мошенничеством. Очень печально. Все это играет на желании людей не просто жить дольше, но дольше оставаться здоровыми, увеличить продолжительность здоровой жизни.

Поэтому я решил, что пора глубоко разобраться в теме и написать книгу Super Agers, чтобы прояснить ситуацию и показать, что именно дает основания для воодушевления. Как ни странно, речь не о том, чтобы обратить старение вспять, а о том, чтобы продлить здоровую жизнь, не дав развиться возрастным заболеваниям. Мы берем серьезные достижения науки о старении и используем их не для поиска волшебного эликсира, которого для людей не существует, а для борьбы с «большой тройкой»: сердечно-сосудистыми, онкологическими и нейродегенеративными заболеваниями, прежде всего болезнью Альцгеймера. Как применить достижения науки о старении, чтобы предотвратить эти три главные причины смерти и утраты здоровых лет жизни? Вот о чем книга.

ведущий: Чтобы было совсем понятно: в подкасте мы иногда обсуждаем темы, похожие на научную фантастику. Но вы не сосредоточены на генетическом изменении людей, чтобы они жили десять тысяч лет. Вас интересует, как просто прожить еще несколько лет с лучшим здоровьем?

Эрик Топол: Да. Как я объясняю в книге, если всерьез этим заниматься, можно выиграть семь, а возможно, даже десять лет здоровой жизни. Под здоровой жизнью я понимаю отсутствие этих трех основных возрастных заболеваний. Для меня это очень воодушевляющая перспектива. Мы говорим не о нескольких неделях или месяцах, а о годах. И для этого не нужен волшебный эликсир.

Как мы еще обсудим, нужны подробные данные о конкретном человеке, нужен ИИ и нужно использовать новые достижения, прежде всего так называемые часы, молекулярные часы. Пожалуй, это одна из крупнейших перемен в медицине, значение которой люди пока не осознают. Биомаркеры и часы - вот что открыло перед нами эти новые возможности.

Гены, старение и длительное развитие болезней

ведущий: Тогда давайте сразу к этому перейдем. Откуда вообще берется продолжительность человеческой жизни? Даже самые очевидные данные показывают, что люди обычно живут определенное время, а потом, если раньше с ними не случилось ничего ужасного, умирают. Это не экспоненциальное убывание: нельзя сказать, что каждый день умирает одна и та же доля людей. В какой-то момент наша биология перестает справляться. Вероятно, можно предложить эволюционные объяснения, но не могли бы вы рассказать, что здесь происходит?

Эрик Топол: Раньше все считали, что дело в генах, что они все предопределяют. Оказалось, это совершенно неверно. Для очень небольшого числа людей гены, возможно, действительно имеют решающее значение, но в целом дело не в них. Перед нами сложная, многомерная история.

Почему не происходит того, что называют «сжатием периода заболеваемости»: вы живете совершенно здоровым, а потом вдруг резко уходите из жизни? Просто это работает иначе. В какой-то момент появляются признаки старческой астении, начинают снижаться способности, когнитивные или другие. Вопрос в том, как дольше сохранять полноценное функционирование, не допускать этих нарушений и физической немощи. И от чего это зависит?

Мы изучили 1400 человек, которых назвали wellderly - «здоровыми пожилыми». Всем было больше 85 лет, и они никогда серьезно не болели: ни одного из этих заболеваний у них не было. Мы полностью секвенировали их геномы. И, что интересно, практически ничего не нашли. То есть объяснение оказалось не в генах.

Главная героиня моей книги, моя пациентка, госпожа Л. Р., в свои 98 лет никогда не болела. Она пришла ко мне по совершенно незначительному поводу. И вот что поразительно: все ее родственники, братья, сестры, родители, умерли в пятьдесят с лишним или шестьдесят с лишним лет.

[Смех]

А ей 98. Вот, собственно, и вся история: дело не в генах. У меня самого, например, очень неблагоприятный семейный анамнез. Но чем больше я узнавал об этом, тем меньше тревожился. Ведь большинство из нас всю жизнь живут с этой тенью над головой: «У отца было то, у матери это». Нам не обязательно поддаваться таким мыслям, потому что теперь мы можем очень многое сделать, чтобы выяснить свой индивидуальный риск. Это резко отличается от того, как мы смотрели на проблему раньше.

ведущий: То есть в том исследовании у вас была группа людей, которые долго жили и сохраняли здоровье. Предполагаю, вы надеялись обнаружить какой-то общий ген у всех или хотя бы у многих. Но на деле практически никакой связи не оказалось?

Эрик Топол: Практически никакой. Во всяком случае, ничего с действительно большим вкладом. Мы удивились и тогда были очень разочарованы. Но теперь картина складывается: представление о роли генов приходится пересматривать, потому что оно просто не объясняет наблюдаемого. Возможно, гены имеют особое значение для тех, кто живет больше 110 лет, но таких людей немного.

[Смех]

ведущий: Вот доберусь до этого возраста - тогда и разберусь.

Эрик Топол: Их называют супердолгожителями, но их так мало, что даже этот вывод остается под вопросом.

ведущий: А есть ли смысл в идее, что, когда мы выходим из репродуктивного возраста, эволюция уже закончила с нами свою работу и просто позволяет нам постепенно разрушаться?

Эрик Топол: Да, к сожалению, мы переходим в режим постепенного угасания.

ведущий: Да.

Эрик Топол: В частности, этим трем заболеваниям нужно около двадцати лет, чтобы развиться, пройти своего рода инкубационный период. Инфаркт не возникает без того, чтобы атеросклероз два десятилетия или дольше постепенно поражал артерии. С раком то же самое: рак поджелудочной железы не появляется внезапно. Он развивается больше двадцати лет: формируются клеточные клоны, которые в итоге приобретают способность разрастаться и распространяться по организму. С болезнью Альцгеймера такая же история. Теперь мы знаем, что это двадцать-тридцать лет, и можем заранее предсказать, грозит ли человеку такое заболевание.

Хорошая сторона этих процессов в том, что они очень медленные. У нас есть прекрасная возможность их опередить. Представьте, если бы все происходило за несколько месяцев или за год: тогда у нас не было бы такого запаса времени для предупреждающих действий. В этом отношении нам очень повезло. Именно сочетание длительного скрытого периода и инструментов, которыми мы располагаем сегодня, открывает столь многообещающие перспективы.

Иммунная система и воспаление

ведущий: Вы упомянули «большую тройку». Давайте разберем ее подробнее. Наверное, если спросить случайных прохожих, какие три основные группы болезней могут оборвать их жизнь, они ответят примерно так: рак, болезни сердца и болезни мозга. Они связаны между собой? Или у них совершенно разные причины? Что мы знаем о том, почему они начинают проявляться в определенном возрасте?

Эрик Топол: Отличный вопрос. Помимо того что все они развиваются двадцать с лишним лет, у них есть общая нить: иммунная система и воспаление. Иммунные клетки выделяют так называемые цитокины и хемокины, которые служат медиаторами воспаления. Для всех трех групп заболеваний характерно выраженное, вредоносное воспаление: в стенке артерии, в мозге - или неспособность иммунной системы должным образом отреагировать на появление опухолевой клетки или опухолевого клона. Поэтому ключевая проблема во всех трех случаях связана с иммунной системой.

И здесь есть один из главных пробелов: пока невозможно просто прийти в лабораторию, как за обычным общим анализом крови, и сдать анализ, который покажет состояние вашей иммунной системы. А такой метод нам крайне необходим. Это следующий рубеж. Люди говорят, что мозг очень сложен. Так вот, иммунная система по сложности ничуть не уступает. Я посвятил этому целую главу книги.

Но обнадеживает то, что мы учимся и усиливать иммунный ответ, и ослаблять, подавлять его так, как прежде не умели. Если у людей появится возможность регулярно оценивать состояние иммунной системы и маркеры воспаления, это даст нам еще более эффективные способы профилактики этих заболеваний.

ведущий: Недавно у нас был выпуск с Джеймсом Эллисоном о том, как использовать иммунную систему для борьбы с раком. Так что это очень хорошо вписывается в разговор. Но предположим, что часть слушателей еще не слышала тот выпуск. Не могли бы вы подробнее объяснить, как должна работать иммунная система, когда все в порядке?

Эрик Топол: Прорыв Эллисона в иммунотерапии был лишь началом целой цепочки открытий. Суть в том, что раку довольно трудно распространиться по организму, если иммунная система полностью сохранна. Рак пытается подчинить себе клетки и подавить иммунную систему, но ему трудно закрепиться, если она работает полноценно.

Мы также узнали, что, добавляя новые способы активации иммунной системы у людей с раком, не отвечающим на существующие методы лечения, мы все чаще добиваемся излечения. Персонализированные вакцины на основе неоантигенов, лимфоциты, инфильтрирующие опухоль, конъюгированные препараты - кажется, возможности здесь неисчерпаемы. Все это, по сути, направлено на то, чтобы заставить иммунную систему работать на повышенной мощности. И это очень важный урок.

Представим, что я могу сказать вам: «Шон, у вас значительный риск заболеть раком в течение жизни». Тогда я, возможно, стал бы каждый год оценивать состояние вашей иммунной системы. И когда появились бы признаки того, что мы называем иммуносенесценцией, то есть старением иммунной системы, мы дали бы вам что-то вроде вакцины, наподобие той, что обсуждали в связи с опоясывающим лишаем. Возможно, это была бы вакцина, которая просто переводит иммунную систему на более высокую передачу, чтобы она была готова к защите.

ведущий: Да.

Эрик Топол: Конечно, здесь нельзя перестараться: мы не хотим, чтобы иммунная система начала атаковать собственный организм и возник аутоиммунный процесс. Но все, что мы узнали о раке после выдающихся работ Эллисона и других исследователей, во многом строится на понимании того, что именно нарушения иммунной системы позволяют раку закрепиться и распространиться в организме. Мы должны победить рак. Это принципиальная цель. О масштабной программе прорыва в борьбе с раком говорят годами, десятилетиями. Но теперь уже можно увидеть путь к этой цели.

ведущий: Расскажите подробнее о клеточной биологии этого процесса. Я понимаю, что там как-то участвуют Т-клетки. [Смех] Что должно происходить у меня в крови, когда иммунная система работает на полную мощность?

Эрик Топол: Там много разных компонентов. Есть В-клетки, которые, как известно, вырабатывают антитела. Есть Т-клетки - один из основных инструментов уничтожения проблемных, чужеродных клеток или клеток с чужеродными белками на поверхности. Но этим дело не ограничивается: есть интерфероны, обычные нейтрофильные лейкоциты, натуральные киллеры и многое другое. Это огромная система.

Если взять борьбу с раком, важно уметь распознавать чужеродные антигены на поверхности клеток, в том числе опухолевых. Здесь Т-клетки и вступают в игру. И то, что теперь удается делать, поразительно. Пока это небольшие группы пациентов, но подобных результатов мы прежде не видели. Рефрактерный рак: ни один метод лечения не помог. Рак почки, рак поджелудочной железы. Людям дали буквально все, что у нас есть, но ответа на лечение не было. А затем они получили так называемую персонализированную неоантигенную вакцину против своей опухоли. Для этого брали опухолевые клетки, изучали их антигены вне организма, а затем модифицировали Т-клетки для борьбы с конкретной опухолью этого человека.

И знаете, что происходило? Опухоль исчезала, словно растворялась. Конечно, проблема в том, что такой подход пока нельзя масштабировать на миллионы людей, которые ежегодно заболевают раком во всем мире. Но если удастся создать готовые, универсально применимые решения, вот где открываются перспективы. Нам не хотелось бы каждый раз изготавливать индивидуальные Т-клетки. Лучше найти общие антигены или белки, которые можно использовать для стимуляции иммунной системы. Вот к чему мы стремимся.

ведущий: А можно представить себе какое-то сочетание ИИ, ДНК-роботов и, не знаю, чего-то еще, которое будет индивидуально перенастраивать иммунную систему под те угрозы, что особенно опасны именно для нас?

Эрик Топол: Я бы этого не исключал. Вполне возможно. Мне нравится ваш ход мыслей.

[Смех]

Это взгляд в будущее, и…

ведущий: Да, я люблю заглядывать далеко вперед.

Эрик Топол: …он позволяет соединить все эти направления. Я больше смотрю на возможности здесь и сейчас, но вы правы. ИИ уже используют, чтобы подобрать соответствие между антигенами опухолевых клеток конкретного человека и Т-клетками. Мы уже начинаем на него опираться, потому что в каждой опухоли могут быть сотни таких белков. Но нельзя создать вакцину сразу против сотен мишеней: нужно выбрать самые важные. И ИИ помогает это делать.

Болезнь Альцгеймера, биомаркеры и препараты GLP-1

ведущий: Хорошо. Думаю, применительно к раку я понимаю, о чем мы говорим, особенно после разговора с Джимом Эллисоном. А как выглядит аналогичная история для сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний?

Эрик Топол: В случае болезни Альцгеймера многие не осознают, насколько грандиозные перемены происходят. Есть биомаркер крови p-tau217 и еще несколько подобных маркеров. По сути, по информативности они сопоставимы с ПЭТ-сканированием мозга. То есть достаточно простого анализа крови, который уже доступен, чтобы оценить риск болезни Альцгеймера.

Более того, если уровень этого маркера повышен, выходит за пределы нормы, и вы повторите анализ через полгода или год, можно точно сказать, когда у вас могут появиться легкие когнитивные нарушения. Это не только выявление риска, но и определение стадии процесса. Раньше мы делали генетический тест и говорили: «У вас повышенный риск болезни Альцгеймера». Но не знали, идет ли речь о 98 годах или о 68. Теперь мы можем гораздо точнее определить сроки, а не только величину риска.

И вот что удивительно: оказалось, что можно разными способами снижать воспаление в мозге. Раньше мы этого не знали. Например, с помощью питания и физических упражнений. Правильный рацион и подходящая физическая нагрузка действительно помогают уменьшать воспаление в организме и мозге. Это факторы образа жизни.

ведущий: Понятно.

Эрик Топол: Сейчас очень интересны и препараты, действующие через GLP-1, такие как Ozempic и Mounjaro: они уменьшают воспаление в мозге. Это один из важнейших механизмов их действия. Сейчас их изучают в крупных исследованиях на предмет снижения риска болезни Альцгеймера; результаты должны появиться меньше чем через год.

То есть есть и другие способы уменьшить воспаление. Суть в том, что в мозге могут присутствовать амилоидные бляшки, но если мозг на них реагирует и развивается воспаление, это открывает путь к болезни Альцгеймера. Поэтому так важно знать свой риск и активно воздействовать на него через управляемые факторы образа жизни, а в будущем, вероятно, и с помощью лекарств. Я говорю не о нынешних препаратах для людей с уже развившейся болезнью Альцгеймера: они опасны и не слишком хорошо работают. Речь о возможности в будущем предотвращать болезнь Альцгеймера, а это совершенно замечательная перспектива.

ведущий: Я мало знаю об Ozempic, препарате для снижения веса, или, по крайней мере, его обычно представляют именно так. Но постоянно слышу, что у него обнаруживается очередной неожиданный положительный эффект. Обычно-то мы слышим о вредных побочных эффектах, а тут наоборот. Становится ли понятнее, почему он так хорош? Это связано с иммунной системой?

Эрик Топол: Да. Очень интересно, что эти так называемые препараты GLP-1 довольно плохо проникают в мозг. Поэтому возник вопрос: откуда тогда столь выраженное уменьшение воспаления в мозге? И как объяснить снижение аппетита, желание выбирать более здоровую пищу, фактически полную перестройку системы вознаграждения?

ведущий: Да.

Эрик Топол: Оказывается, дело в оси «кишечник - мозг». Препарат действует на кишечник. Кишечник соединен с мозгом блуждающим нервом, и через эту систему связей мозг, по сути, выступает главным регулятором воспаления - как в самом мозге, так и во всем организме. Об этом мы узнали лишь в последние пару лет. Раньше считали, что все определяется процессами в крови. Но нет: мозг обменивается сигналами с кровью, а кишечник - с мозгом.

Именно это мы сейчас узнаем о препаратах GLP-1, которые оказывают выраженное действие при самых разных заболеваниях. Причем некоторые эффекты вообще не связаны со снижением веса. Воспаление уменьшается еще до того, как человек начинает худеть. Так что в понимании этих связей между органами начинается совершенно новая глава.

Сердечно-сосудистые заболевания и биологические часы

ведущий: Теперь о болезнях сердца - это ваша специальность. Они как будто отличаются от двух других групп. Сердечные заболевания кажутся более внезапными. Или это мое ошибочное впечатление?

Эрик Топол: Да, люди думают: «У меня случился инфаркт, все произошло внезапно». Нет, процесс назревал как минимум двадцать лет. На вскрытиях людей двадцати и тридцати лет мы уже видели накопление бляшек в артериях сердца, так называемых коронарных артериях. Так что единственное внезапное событие - это то, что в конце концов бляшка трескается.

[Смех]

Но до этого она долго росла, и в ней развивалось воспаление. И еще один важный момент: если бы в бляшке не возникало воспаления, инфаркта бы не было. Отчасти поэтому и действуют статины: они не только снижают холестерин ЛПНП, но и уменьшают воспаление. Они не настолько мощные, как препараты GLP-1, однако и статины, и другие средства, снижающие холестерин ЛПНП, в какой-то степени уменьшают воспаление в артериях. Эти липопротеины крови накапливаются в сосудистой стенке, и артерия реагирует на их присутствие.

Годами и годами артерии подвергаются воздействию «плохого» холестерина, ЛПНП. А теперь есть еще один показатель, который начнут измерять регулярно, и новые препараты против него: липопротеин(а), Lp(a). Раньше у нас ничего против него не было. Сейчас разрабатываются пять разных препаратов, направленных на эту мишень. Это тоже обнадеживает: появляются новые способы предотвращать тяжелые последствия болезней сердца. Люди умирают не от самой бляшки. Они умирают от инфаркта или инсульта, если речь об артериях, снабжающих мозг.

ведущий: В обиходе иногда говорят, что человек умер от старости. Такое вообще бывает? Или это просто общее обозначение того, что иммунная система уже не выполняет свою работу?

Эрик Топол: Просто от старости не умирают. Должна быть какая-то причина, потому что возраст сам по себе не убивает. Должно быть другое объяснение: нарушение сердечного ритма, что-то невыявленное, вялотекущая инфекция. Возможностей очень много, но просто от старости человек не умирает.

ведущий: Есть еще представление об укорочении теломер: по мере деления клеток наш генетический материал как будто стирается с концов. Насколько это важно?

Эрик Топол: С возрастом происходит много разных процессов. Теломеры, концевые участки хромосом, становятся все короче. Но хорошего способа удлинить их, во всяком случае безопасно, нет, потому что они также связаны с предрасположенностью к раку. Вмешиваться в этот механизм бездумно не стоит.

Кроме того, для оценки старения они гораздо менее информативны, чем новые часы. Среди этих новых методов есть часы старения отдельных органов. И вот что поразительно: я могу взять у вас пробирку крови и проверить состояние разных систем, почти как при диагностике автомобиля. Анализ расскажет о старении мозга, сердца, почек, печени, иммунной системы - всего восьми систем организма. По одной пробирке крови можно определить, не стареет ли какой-то орган быстрее, чем следовало бы ожидать при вашем календарном возрасте.

ведущий: Понятно.

Эрик Топол: И тогда я скажу: «Шон, нам нужно всерьез заняться риском для вашего сердца. Я проверю еще несколько показателей, чтобы убедиться в выводах. А затем мы сделаем вот что. Прежде всего замедлим старение сердца. Вот каким способом. А потом повторим измерения, чтобы подтвердить, что нам это удалось». Вот чем принципиально отличается сегодняшняя ситуация. Раньше у нас не было часов старения органов.

ведущий: Да.

Эрик Топол: Не было эпигенетических часов, которые показывают, как стареет организм в целом по сравнению с календарным возрастом. Теперь есть целый набор способов заметить отклонение от нормальной траектории - не только у человека в целом, но и у отдельного органа. Так наука о старении превращается в конкретные инструменты, способные изменить жизнь.

Псевдонаука и индустрия «омоложения»

ведущий: Отлично. Я действительно хочу перейти к конкретным действиям, которые помогут человеку жить дольше и здоровее. Но, может быть, сначала разберемся с некоторыми более безумными идеями. Если мне перелить детскую кровь или что-то в этом роде, это очистит организм и поможет прожить дольше?

Эрик Топол: Подобных идей много. Действительно, в опытах на мышах и других животных, если ввести старому животному плазму крови молодого, можно увидеть улучшение некоторых показателей. Но у людей никогда не было доказано, что это безопасно, эффективно и дает какой-то устойчивый результат. Есть очень дорогая процедура, плазмаферез, которую предлагают такие клиники, особенно здесь, в Калифорнии…

ведущий: Калифорния. Ну конечно.

Эрик Топол: Что ужасно. [Смех] Но они есть и по всей стране, и даже в других странах. Это позор: никаких данных нет, страховка ничего не покрывает, стоит это очень дорого. Все это для таких радикальных сторонников долголетия, как Брайан Джонсон, тот самый герой специального фильма Netflix. Он принимает сотни добавок в день и на ночь надевает датчик на пенис.

[Смех]

Ему переливали кровь его сына.

ведущий: Да.

Эрик Топол: Это безумие. Он продвигает все это под лозунгом «Не умирай», а люди верят. Очень печально.

ведущий: Когда такое начнет рекламировать двухсотлетний человек, я начну верить. А до тех пор буду относиться скептически. Но меня потрясло то, что я недавно узнал: индустрия пищевых добавок в США в несколько раз больше всей индустрии рецептурных лекарств?

Эрик Топол: Очень печальный факт. Насколько я знаю, это правда. И значительная часть этого рынка связана с борьбой со старением.

ведущий: Да.

Эрик Топол: На днях я был в аэропорту Окленда и увидел автомат, торгующий добавками против старения.

ведущий: Ничего себе. [Смех]

Эрик Топол: Вот именно, «ничего себе». Что мы вообще творим?

ведущий: Я знаю, что производители добавок против старения очень любят размещать рекламу в подкастах. Я этого не делаю, такие предложения отклоняю. Но…

Эрик Топол: Печальная правда в том, что этими добавками торгуют сами так называемые врачи и ученые, занимающиеся долголетием. Ужасно. Эффективность ни одной из этих добавок не доказана. И дело не только в отсутствии эффективности: безопасность тоже под вопросом. А еще они, конечно, заметно бьют по кошельку. Плохо во всех отношениях. Во всех.

[Смех]

Готовность к пандемиям

ведущий: Хорошо, с этим мы немного разобрались. Есть то, что мы можем делать индивидуально, и то, что можем делать как общество. Давайте сначала об обществе. Одна из причин смерти - пандемии, инфекционные заболевания и тому подобное. Насколько хорошо мы сейчас защищены от будущих пандемий? Понимаю, что сегодня это политически острый вопрос.

Эрик Топол: Плохо. Проблема в том, что с пандемией COVID мы, очевидно, справились неважно, но уроков так и не усвоили. Вместо того чтобы использовать полученные знания, мы видим, как в США подрывают наши возможности. Невероятным образом сворачивают программы Центров по контролю и профилактике заболеваний, Национальных институтов здоровья, Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств - CDC, NIH, FDA. Распространяется антивакцинаторская, антинаучная культура.

Из-за этого движения против науки мы находимся в гораздо худшем положении, чем перед COVID. И это очень печально, потому что мы многое узнали о том, как нужно готовиться. Даже сейчас, когда существуют угрозы вроде птичьего гриппа и других инфекций с пандемическим потенциалом, мы видим нежелание действовать и отрицание самой необходимости принимать меры. Это очень грустно.

ведущий: Вы сами участвуете в политических или стратегических обсуждениях? Или все ученые уже по одну сторону баррикад и с ними, по сути, не о чем спорить? [Смех]

Эрик Топол: Проблема в том, что с людьми, которые сейчас всем управляют, невозможно договориться, опираясь на разумные доводы.

ведущий: Да.

Эрик Топол: Они получили возможность демонтировать существовавшие системы. Мы как будто включили режим самоуничтожения. Возьмем корь: вы говорите, что нужно всех вакцинировать, что это лучшая защита. А в ответ слышите: принимайте жир из печени трески и витамин А.

ведущий: Витамин А, да.

Эрик Топол: И дети попадают в больницы с токсическим поражением печени. Нет никаких данных, что это предотвращает корь. Зато, конечно, есть данные о токсичности высоких доз. Положение очень печальное. Мы идем назад, словно возвращаемся в темные века.

«Образ жизни плюс»: питание и физическая активность

ведущий: Да, я предполагал, что дела обстоят именно так. Но считал важным все же проговорить это вслух. Спасибо за пояснение. Теперь давайте вернемся к тому, что можем сделать мы с вами. В вашей книге есть очень интересный раздел о том, что вы называете «образом жизни плюс». Объясните, что это такое.

Эрик Топол: Раньше мы считали, что образ жизни - это питание и физическая активность, а в последние годы добавили еще здоровый сон. Но, оказывается, при таком подходе упускается еще примерно десять пластов. Это и ультрапереработанные продукты как часть рациона, и содержание белка, и все подробности, касающиеся не только еды, но и напитков: алкоголя, кофеина и так далее.

А затем идут другие уровни: загрязнение воздуха, воздействие микропластика и «вечных химикатов», социальная изоляция, время, проведенное на природе. Список длинный. Все это я включаю в «образ жизни плюс». Можно было бы сказать: образ жизни, экологические, социально-экономические и все остальные факторы. Но получается слишком много слов и слогов.

[Смех]

Поэтому я просто добавляю «плюс».

ведущий: Хорошо. Понимаю, что кое-что уже звучит как банальность и вроде бы должно быть всем известно. Но что такое здоровое питание, если наша конкретная цель - дольше оставаться здоровыми и активными?

Эрик Топол: Это сейчас очень актуальный вопрос, потому что совсем недавно вышло исследование, в котором более чем за 105 тысячами человек наблюдали тридцать лет. Только 9% дожили до 70 лет без хронических возрастных заболеваний, о которых мы говорим, без этой «большой тройки». Исследователи смогли подробно изучить, что ели эти люди и чем эти 9% отличались от остальных.

И что интересно: столь масштабное исследование подтвердило все, что мы уже знали. Фрукты, овощи, рацион, близкий к средиземноморскому, меньше красного мяса, животных жиров, ультрапереработанных продуктов. То есть подтвердилось давно известное, но теперь в совершенно новом исследовании об оптимальном питании для здорового старения. Это один момент.

Другой момент: с возрастом нам не стоит есть слишком мало белка, но и перебарщивать тоже не нужно. Чтобы получать чрезмерное количество белка, еще надо постараться, однако некоторые люди действительно пропагандируют рационы с очень высоким его содержанием. Это неправильно, потому что способствует воспалению и атеросклерозу.

Не обязательно ограничиваться рекомендуемой нормой 0,8 грамма на килограмм массы тела. Возможно, стоит ориентироваться примерно на 1,2 грамма. Но уж точно не нужно переходить к 2 граммам и выше, как без достаточных данных советуют некоторые сторонники сохранения мышечной массы в пожилом возрасте.

Далее - физическая активность: какие именно упражнения делать? Очень важны силовые тренировки. И не нужно воспринимать десять тысяч шагов как какую-то обязательную магическую величину: пользу дает и меньшее количество. Даже если вы активно тренируетесь только по выходным, это уже замечательно.

Глубокий сон и его отслеживание

Со сном все тоже оказалось удивительно. Раньше мы всегда спрашивали: «Сколько часов вы спали?» Но дело в том, сколько у вас было глубокого сна, а его с возрастом становится меньше. Кроме того, люди принимают препараты вроде Ambien, то есть золпидема, а это может оборачиваться против них. Они спят, но ведь именно во сне мозг выводит токсичные продукты обмена, способствующие воспалению. И вот что поразительно: принимая Ambien, вы можете спать больше, но он блокирует выведение этих токсичных веществ из мозга. Худшее, что можно сделать.

ведущий: Я этого не знал.

Эрик Топол: Вероятно, это распространяется и на все остальные препараты, но пока тщательно исследовали только этот.

ведущий: Я знал, что сон помогает в какой-то степени перестраивать связи в мозге, но не знал, что он буквально очищает мозг от токсичных веществ.

Эрик Топол: Именно очищает. В этом и заключается его смысл. И если глубокого сна не хватает… Это совершенно удивительно. Выведение этих продуктов обмена связано и с сердечным ритмом. А лекарства здесь совсем не помогают. Судя по всему, они ухудшают ситуацию, особенно самый распространенный препарат.

Но можно научиться улучшать глубокий сон. Приобрести умные часы, фитнес-браслет, кольцо Oura или другое подобное устройство и постепенно разобраться, что помогает именно вам.

ведущий: Это чрезвычайно важно. Расскажите подробнее. Все говорят, что сон полезен. Я люблю спать, мне это нравится. Но получается, лекарства мешают, а я при этом могу научиться лучше спать каким-то более естественным способом, причем умные часы действительно помогают. Это звучит очень существенно.

Эрик Топол: Если начать отслеживать сон, как это сделал я, можно многое заметить. У меня было очень мало глубокого сна. С возрастом его количество снижается, а у мужчин его обычно меньше, чем у женщин, так что я изначально попадал в группу повышенного риска. Но, пробуя разные вещи, я увидел: глубокого сна становится все больше и больше.

Например, раньше я не старался ложиться каждый вечер строго в одно время и максимально придерживаться одного и того же ритуала. А это влияет на внутренние, биологические часы. Имеют значение и другие вещи: как вы тренируетесь, что едите, насколько поздно едите. Все это взаимодействует между собой, и закономерности можно постепенно увидеть даже без ИИ. С ИИ, конечно, было бы еще лучше. Пока такой возможности у нас нет, но она появится. В любом случае каждый человек может разобраться, как улучшить свой глубокий сон, и это действительно важно.

Ультрапереработанные продукты и алкоголь

ведущий: Не хочу пропустить то, о чем вы уже сказали, но что стоит подчеркнуть: ультрапереработанные продукты. В Соединенных Штатах Америки в 2025 году их довольно трудно избежать.

Эрик Топол: Избежать трудно, но сократить их долю легко.

ведущий: Хорошо. А что считается ультрапереработанным?

Эрик Топол: Ох, все, чего обычно нет у вас на кухне среди нормальных ингредиентов для хорошей домашней еды. Часто это можно определить довольно просто, условно говоря, на глаз. Если вы смотрите на упаковку и видите длинный список ингредиентов, это плохой знак.

ведущий: Понятно. [Смех]

Эрик Топол: Есть разные нежелательные компоненты ультрапереработанных продуктов. Например, некоторые эмульгаторы, вроде ксантановой камеди. Если вы не узнаете эти вещества, это плохой признак. И снова мы возвращаемся к теме, о которой говорили: это способствует воспалению в организме, в том числе в мозге, и повышает риск. Получается противоположность тому, к чему мы стремимся: растет риск трех основных групп возрастных заболеваний. В среднем у американца на ультрапереработанные продукты приходится 60% рациона - самый высокий показатель в мире.

ведущий: Не сомневаюсь.

Эрик Топол: Мой друг Крис ван Тюллекен, британский врач и исследователь, написал книгу Ultra-Processed People («Ультрапереработанные люди»). Он провел тридцатидневный эксперимент: максимально увеличил долю ультрапереработанной пищи. Перед началом сделал сканирование мозга, проверил маркеры воспаления. И что произошло? За тридцать дней он набрал двадцать фунтов, примерно девять килограммов, и у него возникло выраженное воспаление в мозге. Показатели воспаления в анализах крови зашкаливали.

Суть в том, что такая пища заставляет вас есть больше и усиливает воспаление. Если просто внимательнее относиться к тому, что вы едите, а также пьете, особенно к напиткам со всякими добавками, ее долю можно уменьшить. Снизить ее до 20-30% вместо 60-70% не так уж трудно. А у детей ультрапереработанные продукты составляют порой 70-80% рациона.

[Смех]

ведущий: А что вы думаете о продуктах, которые продают как питательные батончики? В этих небольших батончиках якобы собрано все полезное, но выглядят они довольно сильно переработанными.

Эрик Топол: Большинство из них ужасны.

ведущий: Понятно.

Эрик Топол: Ужасны. Посмотрите на их состав. На днях мне дали один батончик, и я подумал: «Надо же, этот вполне неплохой». Он действительно состоял из натуральных продуктов, без лишних добавок. Но этикетки нужно читать очень внимательно. Некоторые широко распространенные батончики рекламируют так, что кажется: «Вот это отличная вещь». Просто не принимайте это на веру, потому что состав может вас удивить. Хорошо хотя бы, что этикетки вообще есть.

ведущий: Да.

Эрик Топол: Плохо то, что на них перечислено много ингредиентов, которые вам незнакомы.

ведущий: Понятно. [Смех] Лучше съесть морковку. Полагаю, ничего удивительного я сейчас не услышу.

Эрик Топол: Морковь - прекрасно.

ведущий: Да. [Смех]

Эрик Топол: И фрукты.

ведущий: Хорошо. Даже если это кажется очевидным, напоминание очень полезное. Хотя, пожалуй, не все очевидно, но всем должно быть известно, что нужно лучше питаться, а алкоголь не полезен, кроме разве что совсем крошечных доз. Верно?

Эрик Топол: Думаю, об этом много спорят. Вопрос в том, что считать умеренной дозой. Недавно ко мне пришел пациент с женой. Уже под конец приема жена спросила: «Можно ему продолжать умеренно выпивать?» Я уточнил: «А что вы называете умеренно?» И она ответила: «Ну, каждый вечер две порции текилы и шесть порций пива».

[Смех]

Я решил, что она шутит.

ведущий: Да.

Эрик Топол: Но она не шутила. Так вот…

ведущий: Это много.

Эрик Топол: Да. Поэтому вопрос в том, что считать умеренным. Если это по две порции алкоголя в каждый из выходных дней, ради общения и удовольствия, то, вероятно, данных, свидетельствующих о вреде такого режима, немного.

ведущий: Понятно.

Эрик Топол: С другой стороны, если вы пьете каждый день и довольно много, а обычно люди выпивают больше, чем готовы признать или чем им самим кажется… В общем, когда речь заходит о больших дозах, как вы и сказали, это становится проблемой.

Общение, умственная активность и персональная профилактика

ведущий: И еще одна вещь, которой можно завершить разговор. В книге мне запомнилось ваше обсуждение психического здоровья и социальных связей. Вы приводите очень наглядный график, из которого, если я правильно его прочитал, следует, что после 60 лет люди либо остаются одни, либо проводят время с партнером, а с другими общаются уже не так много. И это тоже вносит вклад в ухудшение здоровья.

Эрик Топол: Безусловно. Во время пандемии ситуация ухудшилась: люди как будто жили в пещерах, и чем старше человек, тем вероятнее это было. Но проблема существовала и до пандемии и по-прежнему остается серьезной. Для здоровья это очень плохо. Связь с неблагоприятными исходами, как оказалось, поразительно сильная.

Это касается психического здоровья. Но, как вы хорошо знаете и как известно всем, психическое состояние, стресс и физическое здоровье тесно связаны. Поэтому очень важно больше общаться, меньше изолироваться и противодействовать одиночеству. Вернемся к моей пациентке, героине книги: каждую неделю она играет в «Руммикуб» с восемью друзьями.

ведущий: Вот именно.

Эрик Топол: Всем им за девяносто. И это прекрасно. Она также часто общается с другими людьми в своем жилом комплексе для пожилых. Кажется, что это скорее тема социальных наук, но данные здесь настолько убедительны, что мы обязаны обращать на нее внимание.

ведущий: А есть ли правда в том, что головоломки, кроссворды и другие способы поддерживать активность мозга - видеоигры, чтение романов - помогают лучше стареть?

Эрик Топол: Интересный вопрос. Результаты исследований неоднозначны. Сейчас выходит новая работа, которая показывает: чем активнее пожилой человек пользуется технологиями вроде iPad и компьютеров, тем лучше. Это любопытно.

ведущий: Хорошо. В это я верю.

Эрик Топол: Мозг устроен для взаимодействия, как и человек в целом. Мы социальные существа, даже если кому-то не хочется ими быть. Поэтому стимуляция мозга, по идее, должна идти нам на пользу. Но доказать это непросто, потому что раньше у нас не было подходящих методов оценки.

Например, мне хотелось бы знать, можно ли улучшить показатель того биомаркера болезни Альцгеймера, о котором мы говорили, с помощью физических упражнений и питания. Я хотел бы увидеть, как его уровень снижается при такой стимуляции мозга. Но подобных исследований пока не проводили.

ведущий: Интересно. Кажется, это довольно очевидное исследование. Почему его до сих пор не сделали?

Эрик Топол: Потому что сами инструменты новые. Часы старения мозга появились только в конце 2023 года.

ведущий: А, понятно.

Эрик Топол: Так что такие исследования еще впереди. И тогда мы сможем уверенно сказать: «Знаете что? Эти занятия действительно полезны». Но есть и другая сторона, Шон: что-то может очень хорошо помогать вам и не помогать другому человеку.

ведущий: Конечно.

Эрик Топол: Универсального подхода, одинаково подходящего всем, здесь нет. Об этом тоже надо помнить.

ведущий: И, возвращаясь к началу разговора, это еще одна область, где ИИ может пригодиться: подобрать индивидуальную программу питания, тренировок или умственной активности.

Эрик Топол: Совершенно верно. В общих чертах мы будем знать, какие меры помогают. Но затем, отслеживая разные показатели во времени у людей с повышенным риском, ИИ сможет сказать: «Вот что работает, вот чего не хватает, а вот что нужно изменить». Я называю это точным индивидуальным медицинским прогнозированием.

Возможно, вы знаете, что ИИ радикально изменил прогнозирование погоды. Эти разработки еще не внедрены, но теперь можно получать прогнозы с точностью 99,99%, какой у нас раньше не было. Обычно кажется, что прогноз погоды сильно расходится с действительностью, но скоро это изменится. Несколько исследовательских групп показали, что с большими языковыми моделями и мультимодальными данными можно достигать поразительной точности прогноза погоды. А теперь мы подходим к тому, чтобы делать то же самое для людей, для их здоровья. На мой взгляд, это еще важнее погоды.

ведущий: Распознавать закономерности - вот что они умеют очень, очень хорошо. И теперь мы, наконец, можем все согласиться, что слушать правильные подкасты - наверное, лучший способ прожить дольше и здоровее, верно?

Эрик Топол: Совершенно верно. И этот подкаст точно из их числа. Он определенно заставляет мозг работать. Так что давайте слушать.

ведущий: Больше мы и не можем пожелать. Эрик Топол, огромное спасибо за участие в подкасте Mindscape.