관리급여 ‘풍선효과’ 현실화…도수치료 막히자 혼합진료 급증

도수치료 청구 92% 급감했지만
다른 비급여 항목 청구 크게 늘어
도수치료와 섞은 ‘혼합진료’ 급증
의협, 22일 관리급여 헌법소원 청구

정부가 도수치료를 관리급여로 전환한 지 두 달 만에 의료계에서 우려하던 풍선효과가 현실화되고 있다. 도수치료를 다른 비급여 치료와 함께 받은 뒤, 비급여 항목의 보험금을 청구해 비용 부담을 낮추는 방식이 늘어나는 추세다.

20일 국회 보건복지위원회 김윤 더불어민주당 의원이 5개 실손보험사(메리츠·한화·삼성·현대·DB)에서 취합한 자료에 따르면, 올해 8월 도수치료 청구 건수는 4만5735건으로, 지난해 같은 달 대비 92% 급감했다.

도수치료 청구 금액은 19억3400만 원으로, 전년 동기(481억400만 원)보다 96% 줄었다. 건당 평균 청구 가격은 8만6643원에서 4만2281원으로 절반 수준이 됐다. 비급여 항목이었던 도수치료가 관리급여가 되고 진료비, 청구 건수 등이 제한되자 수요가 줄어든 모양새다. 도수치료의 관리급여 수가는 회당 4만3850원, 본인부담률은 95%로 고정됐다.

반면 다른 근골격계 비급여 치료 항목 청구는 크게 늘었다. 대표적으로 신장분사 치료 청구 건수는 14만2924건에서 올해 8월 21만8074건으로 53% 증가했고, 청구 금액도 218% 늘어난 144억6500만 원이었다. 신장분사 치료는 통증이 있는 근육 부위에 극저온 액화 또는 기체를 뿌려 냉각시키고 통증을 완화하는 치료법이다.

이외 증식치료, 무통증신호요법, 핌스(기능적 근육 내 자극치료) 등을 합친 이학요법료 전체는 올해 8월 실손보험 청구 금액이 292억8000만 원으로, 전년 동기 대비 41% 늘었다.

관리급여인 도수치료 수요는 줄어든 대신, 다른 비급여 치료 수요가 늘어난 풍선효과가 확인된 것이다. 처방하기 까다롭고 수익성도 줄어든 도수치료 대신, 다른 비급여 항목과 묶어서 진료한 후 비급여 항목만 보험금을 청구하는 사례가 늘어나고 있는 것이다. 환자와 의료기관의 수요가 맞아떨어지는 경우다.

의료계에 따르면, 도수치료가 관리급여로 지정된 이후, 일부 의료기관에서는 비급여 항목을 처방한 뒤 실제 진료에서는 도수치료를 함께 시행하는 사례가 나타나고 있다. 일부에서는 보험사가 환자에게 확인을 요청하면 “신장분사 치료만 받았다”고 진술하라는 등의 동의까지 요구하는 것으로 알려졌다.

이 같은 풍선효과는 관리급여 시행 전부터 의료계가 꾸준히 지적한 문제다. 대한의사협회는 지난해 12월 “비급여 일부만을 억제하는 방식은 풍선효과를 더욱 심화시켜 의료체계 왜곡을 키울 것”이라고 경고한 바 있다.

대한정형외과학회도 지난 4월 “도수치료 수익성이 낮아지면 의료기관은 수익성 좋은 다른 비급여 항목으로 옮겨갈 것”이라고 지적했다.

의협은 오는 22일 헌법재판소에 관리급여 제도 헌법소원심판을 청구한다. 의협은 “관리급여는 비급여라는 법적 급여제도를 무력화하는 무리한 제도로, 국민의 치료권과 의료 접근성을 제한한다”며 “비급여 통제로 의사와 환자 모두의 기본권을 침해하는 관리급여 제도의 위헌성을 가리겠다”고 했다.

한화손해보험

000370 KOSPI

8,070 ▼ 2.65%

한화손해보험을 포함한 5개 실손보험사의 8월 도수치료 청구건수가 전년 동기 대비 92% 급감했습니다.
도수치료가 관리급여로 전환되고 수가와 본인부담률이 고정되면서 타 비급여 항목으로 청구가 옮겨가는 양상입니다.
비급여 항목별 심사 기준 점검은 보험금 누수 관리의 반대급부로 부각됩니다.

삼성화재

000810 KOSPI

648,000 ▼ 2.70%

관리급여 전환 두 달 뒤 삼성화재를 비롯한 실손보험사들에서 신장분사치료 청구액이 144억6500만 원으로 크게 늘었습니다.
실손보험을 운영하는 삼성화재 등 주요 보험사에는 비급여 진료 항목의 청구 흐름 변화가 손익 관리에 직접적인 영향을 미칩니다.
업계에서는 늘어난 청구 흐름이 부담이지만 엄격한 지급심사는 과다 청구 관리를 위한 반대급부가 될 수 있다고 봅니다.

현대해상

001450 KOSPI

48,800 ▼ 1.01%

현대해상을 비롯한 5개 실손보험사 자료에서 이학요법료 청구액은 292억8000만원으로 41% 증가했습니다.
도수치료 제한에 따라 신장분사치료와 증식치료 등 다른 비급여 항목으로 청구가 몰리는 풍선효과가 나타났습니다.
보험금 지급 부담을 높이는 요인이 되지만 손해율 관리 체계를 정비하는 반대급부도 작용합니다.

DB손해보험

005830 KOSPI

186,900 ▼ 3.06%

관리급여 풍선효과가 나타나며 DB손해보험을 포함한 주요 실손보험사의 신장분사치료 청구 건수는 21만8074건에 달했습니다.
도수치료 수가와 청구가 제한되자 일부 의료기관에서는 다른 비급여 항목을 묶는 진료 방식이 늘고 있습니다.
비급여 치료의 청구 급증은 지급 비용 부담을 키우나, 진료 확인 절차 강화는 손해율 관리의 반대급부입니다.

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