雙清講堂系列》綠色處方箋 人與自然的一體健康

我是陳俊霖，目前在亞東醫院擔任心理健康中心主任。前年（二〇二四）九月，亞東醫院精神科升格為「部」，加上現在許多民眾、長輩聽到「精神科」還是覺得有些焦慮、害怕，我們便將「心身醫學」的名詞一併納入，改名為「精神暨心身醫學部」。在升格的同時，我趁機向院長爭取加入另一個概念，成立了「心理健康與綠色照護科」。

一般人聽聞醫院有內科、外科，精神科，會覺得這很正常，是專業的分科，然而大家會意外：「醫學有綠色照護這個專科嗎？」今天便想向大家介紹綠色照護在做什麼？目前的發展又是如何？

筆者透過本文向大家介紹綠色照護在做什麼，以及目前的發展狀況。（洪三雄提供）

下班搞荒野，上班搞治療

我擔任住院醫師第二年時，在期刊研讀（Journal Reading）時，讀到國外有所謂「荒野治療」（Wilderness Therapy），當時臺灣尚未見到這樣的做法，我便深感興趣。結束住院醫師訓練後，因為自己原本便對生態有興趣，也參加荒野保護協會，於是開始思考：如果要做與生態又與醫學有關的研究，有哪些適合的去向？若是森林系、園藝系這些農學院的研究所，對於醫學想必十分陌生；若是在醫學院，卻也想不出有任何與自然議題相關的研究所。

當時遇到另一位北醫校友鄧惠文醫師，她已先就讀北醫的醫學研究所人文組（即現今的醫學人文研究所）。鄧醫師對性別議題感興趣，在醫學院能夠找到一個研究所，既與醫學有關、又與性別議題有關，北醫的醫文所幾乎是唯一選擇。聽聞鄧醫師的經驗，我發現醫文所的視野非常廣闊，於是也試著報考。

北醫校友鄧惠文醫師。（寬想國際娛樂提供）

這個「既與醫學有關、又與生態相關」的發想，便成為我後來碩士論文的主題。其後我實際參與了許多學會、協會，主旨涵蓋輔助醫學、綠色照護、園藝治療等。今天我想介紹亞東醫院由園藝治療擴大到綠色照護的發展，並探討這些方法到底有沒有實際效果？或者僅止於浪漫、好玩的想像？最後還想談談制度面的發展，例如臺灣目前尚在進行中的「綠色處方箋」。

亞東醫院的園藝治療實踐

我們先由「園藝治療」（Horticultural Therapy）談起。大家聽見這個詞，不知道接下來會聯想到什麼？讓一些患者去種植植物，病情便會好轉？或者什麼樣的患者適合去？這樣的方法到底應該如何在醫學上運用？

園藝在精神醫療領域歷史悠久，讓精神患者在病情相對穩定後，從事一些精神復健的活動。這可追溯到十九世紀的美國。而在臺灣的精神醫療發展中，如知名的玉里醫院，擁有非常廣闊的土地，甚至足以生產稻米、豬肉供銷售。
然而亞東醫院位處都市，如同北醫附設醫院一般，雖然幾十年前尚是稻田，但如今已成大樓。二〇〇八年開始成立精神科日間病房，當時亞東算是發展中，最晚近通過的醫學中心，這給了我們較多發揮的空間。秉著對自然議題的興趣，正好在研討會中聽聞園藝治療開始要引進臺灣的介紹，便主動去結交園藝治療的老師們。這些老師多半原本便從事園藝工作、或是園藝系教授。對他們而言，也會期待園藝能夠被發展成一種治療方式，成為健康產業，遇見有感興趣的醫事人員願意合作，當然一拍即合。我們邀請了黃盛璘老師，她是發展園藝治療的重要推手，我們禮聘她每週三上午到醫院，帶領日間病房的患者進行種植活動。

2008年板橋亞東紀念醫院與心靈工坊等單位合辦園藝療法國際研討會。圖為當時採用園藝療法的台北大安庇護農園學員工作情形。（資料照）

許多人小時候做作業應該都種過綠豆吧？種植物對某些人可能會感到療癒，某些人可能無感。我只能邀請大家回想一下，觀察植物成長時或許曾經有過的悸動。種植倘若能經過適當的引導，譬如選擇容易生長的（如綠豆），或是最好能夠結出果實的種類，有機會享用自己的成果，這樣會有種激勵的作用，心理學上稱為「賦能感」（Empowerment），有助讓人產生持續的動力。我在臺北長大，從小喜歡在陽臺東種西種，有陣子想仿效農民「種出東西來」，曾嘗試種苦瓜，甚至弄到幾顆稻米來種，最後真的結了稻穗，雖然產量不大，但十分有成就感。我們在日常生活中或許不見得能體會這樣的成就感，但對精神科復健患者而言，這種成就感相當強烈。日間病房的患者，大部分屬於慢性精神病，可能是思覺失調症或慢性躁鬱症。他們的病情相對穩定——假使情緒仍波動劇烈、具攻擊性或自殺風險，便會住急性病房——出院後，若不特別安排，他們便會返家。然而許多患者尚未恢復到可正常工作的程度，待在家越久，越與社會脫節，也越容易覺得自己無能。日間病房便扮演重要的角色，如同上課般提供他們白天的活動。我們引進園藝治療，以一季（三個月）為單位，種著種著，蔬菜長成了，大家便利用收成舉辦火鍋餐會，或製作生菜三明治，以這樣的方式使患者有點小小的賦能感，甚至有時收成的青菜還不錯，也會賣給醫院同仁。這也提供了他們一些動力。

三千元的價值

我們也試著將農產品再製為產品義賣。比方第一季我們製作了「薄荷茶包」。技術難度不高，一組園藝治療班約三十人，以三個月製作的產品，請大家猜猜義賣得到多少錢？

大約三千元。

若只算經濟效益，這完全划不來。一般人打工能賺到的也不只這樣，但有患者告訴我：「這是生病十幾年來，我第一次靠自己的能力賺到新臺幣。」這給了他們機會，加上我們在園藝治療研討會上發表，與會者皆熱烈支持，這樣的方式讓他們對生活多了些動力，願意多學些東西。補充說明一件事：由於我們屬正式醫療單位，精神病患者應該服用的藥仍會照常服用，我們希望草藥用於保健，比方喝青草茶、或是敷臉。這些活動不直接干擾生理機能或藥物效果，主要在於增添生活樂趣。園藝治療課程中有各式各樣關於保健用途的教案，如「魚腥草」，倘若大家對植物感興趣，便會知道這在臺灣路上相當常見；倘若不感興趣，它便是雜草。患者用自己種的魚腥草來做面膜。也有一段時間種植「薑黃」，薑黃開花相當美，雖然論據尚且不足，但有論文在研究薑黃素對預防失智症的成效。美國發展園藝治療已將近五十年，他們設有諮詢會議及學會，另有許多專業的「園藝治療師」（Horticultural Therapist），服務的領域不限於精神科，專長便是以植物設計活動或做復健規劃。

黃盛璘（前排左2）分享她擔任園藝治療師的心路歷程。（資料照）

國外的療癒花園經驗

有一年我們請來美國園藝治療協會的理事長 Teresia，她所服務的醫院體系共有七個不同院區，都在推動園藝治療。她向我們介紹他們的「療癒花園」（Healing Gardens）。臺灣大部分醫院都會保留綠地，然而空間皆不大。大家可以想像，住院的病友也會十分希望有個戶外空間、有片綠地。假設我們住院了，前幾天身體因病痛正在難過，只能待在病床上，稍過幾天後，也許還要施打抗生素一段期間，這時有個可以透透氣的綠色空間，便顯得相當重要了。

美國的「療癒花園」還會增加些設計巧思，我們平常提到「花園」約莫是留個空間種植花草便算數。但療癒花園會強調設置某些半遮蔽空間，讓人可以得到一些獨處的空間，避免暴露在眾目睽睽下的感覺；但又不能完全遮掩，以免有安全疑慮。有些花園甚至是「可操作的」，譬如設置高臺花床，這與種植於地面上有所不同，當患者乘坐輪椅時，高臺讓病人能夠坐著輪椅便觸碰到植物，若同時有園藝治療師帶領活動，這樣的設計對於坐輪椅者或不便蹲低的長者更為友善。可以說，園藝治療師的專業便是「由服務患者的角度，規劃園藝相關的空間與活動」。

初步的成效使我們越發感到興趣，便計畫申請成立臺灣的園藝治療協會。蒐集相關文獻時，閱讀到一本介紹園藝治療發展歷史的著作，將視野拉到了一七九八年。當時美國有位班傑明．拉許（Benjamin Rush）醫師，曾提出「農場耕種對於患者有療效」，有趣的是，這位醫師同時是美國精神醫學的創始者（Father of American Psychiatry），並且位列美國獨立宣言簽署人之一。

美國有醫師曾提出，農場耕種對於精神病患者有療效；示意圖。（路透檔案照）

時至今日，大家心情欠佳時，依然會直覺想到「走進大自然」。然而隨著時代的推進，情況似乎也有些改變。我們現在遇見學生有憂鬱傾向時，詢問他：「那生活上可以做什麼有趣的事，讓心情好一些？」獲得的回應多半是「喝兩杯」、「滑手機」、「睡覺」、「追劇」。至於「去山上、海邊走走」的回答越來越少。這其實使我有些擔心，按照我自己的專業背景，會覺得接觸大自然對於放鬆心情有實質的幫助。但時下的年輕世代，似乎距離這件事越來越遙遠。

運用植物、園藝的好處是較容易執行，去花市採購回家種個盆栽，經濟上或操作上的難度不高。但若是植物可運用，動物應該亦能用於我們與自然的連結。談到動物療癒，大家應該更容易聯想了，譬如時下網路流行用語的「撸狗、吸貓」。許多寵物，因為與人親近，甚至時常成為人傾訴心事的對象。有些事對父母親、輔導老師、心理師不知從何啟口，但對著寵物訴說，似乎沒有心理壓力。就像貓、狗這些馴化動物，即使在沒有訓練的情況下，與牠們互動便十分有趣，有一說稱此為「寵物治療」（Pet Therapy）。若是動物經過專業訓練，便會稱為「動物輔助治療」（Animal Assisted Therapy）。

經過專業訓練的治療犬，會聽飼主指揮，做出被要求的動作。搭配專業治療師——譬如臺北護理健康大學的葉明理老師，或者職能治療師（OT）、特教老師，便能規劃教案執行，效果更卓著。我們向醫院申請經費，希望將治療犬邀請到日間病房，這時遇見問題：犬隻可以進醫院嗎？二十幾年前其實是禁止的。我們開始與感染控制中心討論，提供治療犬協會的標準，譬如服勤的犬隻每年都會施打預防針、服勤前一天一定會洗澡。即便如此，感控中心還是相當謹慎，一開始治療犬是搭乘貨梯到達舉辦活動的場地，還派遣兩位清潔人員尾隨，協助噴酒精、拖地。逐漸地治療犬開始為我們醫院所接受。

臺灣還有推動「馬術治療」或「馬匹治療」。訓練過的馬匹與物理治療師（PT）合作，協助一些肢體發展障礙、動作不協調，或者是腦性麻痺的孩子。如今還持續推展至更廣泛的兒童特殊教育。

上述的案例近似將大自然轉化成「小自然」帶至人的身邊。反之，我們也可以將人帶回大自然。

馬術治療有助多重障礙病童復健。（資料照）

冒險治療與藍色照護

國外有「荒野治療」、「冒險治療」（Adventure Therapy）。不知大家對這樣的詞彙如何聯想？攀岩、溯溪、划獨木舟嗎？這樣的治療方法不只是去娛樂，帶領的人亦不只需要戶外運動的專業，還需要心理學、教育學的專業背景。

舉個較極端的例子，臺灣之前有過引用冒險治療模式的案例，是帶領戒絕毒癮的青少年去登山。根據國外的研究報告，讓有偏差行為的少年參加這種冒險性的療癒團體，對於建立獨立自主、社會化過程是有幫助的。臺灣據知試辦過一次，我請教過工作人員的經驗，據說前三天都在追人，因為這些青少年只要一休息，趁著沒人注意，便掉頭朝平地跑。但三天之後便放棄了，因為跑不掉了。開始進入深山後，變成一趟有趣的旅程，這些青少年一開始不服管教，但要酷不擦防曬油，過兩天便會體會到曬傷的難過；不想好好揹背包，開始長繭、起水泡後便知道難受。不知不覺地，逐漸服從帶隊者的指導。

我曾在工作坊遇見美國奧勒岡州的心理師，他的工作是在帶領荒野治療團體。他們接的是青少年受刑人的替代方案——若不想關押在監獄，亦可選擇荒野治療。他們將青少年受刑人帶進荒野，若是受刑人在野外脫逃，便是成功越獄，但其實他們去的荒野荒到持續跑三天三夜也遇不到城鎮。還有紅外線直升機，可以去將人找回來。在這樣的野外情境中，反而成為一種軟性的進行改變的空間。

臺灣較缺乏那麼遼闊平坦的荒野，但我們的學會曾舉辦騎單車環行風景秀麗的花東路線，其中也要越過海岸山脈，五天四夜的過程，既煎熬又有趣。而且成員大多為心理工作者，過程中還安排課程、團體分享。最後五天騎完兩百公里左右，那種感覺會非常充滿能量。

如果荒野聽來有些恐怖，還有稍輕鬆的「森林療癒」（Forest Therapy）。目前臺灣的林業及自然保育署（前林務局）在推動森林療癒，往健康產業發展，也啟動「森林療癒師」的認證。另有「藍色照護」（Blue Care），這兩年海洋大學依循教育部政策發展「多元健康」，剛好有認識的友人向我諮詢，我提議不如取名為「藍色照護」。於是他們與X-park水族館舉辦研討會，討論水族產業如何跨域到健康領域。國外確實有研究指出，運用養魚的水族箱引導放鬆，可能有助疼痛、過動、焦慮、失智等方面的照顧。歐盟所謂的綠色照護（Green Care），是一個涵括上述園藝、動物、冒險、森林的傘狀結構，實則包含所有自然元素相關的照護模式，目前我們在臺灣有四個相關的學協會亦結盟為「臺灣綠色照護聯盟」。

國外有研究指出，運用養魚的水族箱引導放鬆，可能有助疼痛、過動、焦慮、失智等方面的照顧；示意圖。（資料照）

安寧病房的療癒花園與圓夢

二〇一六年亞東醫院的家庭醫學科成立安寧病房，也將綠色照護納入優先發展的方向。保留了一整個新院區的花園，作為安寧病房專屬的療癒花園。安寧病房的患者如何去到花園？很多時候不見得是用輪椅，經常是要連同病床推送出去。所以療癒花園的走道非常寬敞，整體空間能夠同時容納十幾床一起併排曬太陽。偶爾也能運用場地舉辦慶生會之類的活動。相較於精神科患者，安寧病房患者不以種植為主。但也有一些紀念性的種植，比方患者往生後，家屬有時會詢問將生前家中的植物移植到安寧病房的花園，除此之外，花園的作用不是以勞動學習為主，而是大幅增進照護品質。

此外，我們的安寧病房所聘請的林欣怡心理師，本身有動物輔助治療的專業。因此病房有個重要的活動，便是每週請治療犬到醫院。安寧患者狀況較佳的，便出來參與活動；狀況不佳臥床的，假如來的是小型治療犬，患者也願意的話，也是能夠抱一抱牠們。有人抱著抱著，開始悲從中來，因為自己的寵物犬待在家中。一開始工作人員讓患者透過視訊與家中寵物犬接觸。最早的案例是一位「烏米阿嬤」，由於透過LINE視訊，寵物即使聽見阿嬤的呼喚，卻不太懂得看視訊鏡頭。後來申請專案通過讓寵物來探視阿嬤，但無法進醫院，而是讓阿嬤到樓下的「風雨走廊」與家犬碰面。直到病房持續嘗試，做了完整規劃後繼續爭取，院方終於願意做出突破，通過家犬家貓經過申請與保護運送，是可以至安寧病房探視患者的。

為了幫助患者圓夢，安寧病房也與臺大森林系合作，以VR虛擬實境讓安寧患者能夠沉浸式地看見森林畫面，增進更多與自然接觸的感覺。

亞東醫院安寧病房會請治療犬到醫院，狀況較佳的患者，可以出來參與活動；狀況不佳臥床的，假如來的是小型治療犬，患者也能夠抱抱牠們；示意圖。（資料照）

這不是浪漫，是科學實證

我們從事醫學專業，種植物固然有趣，但究竟是否具有實證成效？

最早的科學化研究，通常以一九八四年《科學》（Science）期刊上環境心理學家羅傑．烏爾里希（Roger S. Ulrich）的一篇研究論文〈窗外的風景可能影響術後恢復〉（View Through a Window May Influence Recovery from Surgery）為濫觴。這篇研究針對手術患者病房窗戶外是「綠樹」或「磚牆」，研究此變因對預後的影響。他在一家位於賓州的醫院，招募二十三組患者，以配對（Pairing）方式——比如這組有四十五歲女性，另組也找一位四十五歲女性——控制變因。所招募的都是進行膽囊切除術的患者，這二十三對男女，唯一差別便是窗戶外見到的是綠樹或是紅磚牆，是一個回溯性（Retrospective）而非介入性的研究。

實驗結果發現：

一、住院天數：綠樹組平均較早出院，約七點九六天對比磚牆組八點七天，當然只用這個指標不準確。

二、止痛藥劑量：兩組剛手術完都需要強效麻醉性止痛藥（Narcotics），即將出院前改用較弱的止痛藥。有趣的是「中間時期」，綠樹組的強效止痛藥較快停用。

三、護理紀錄：護理紀錄經常包含患者的抱怨內容。回溯研究發現，綠樹組的負面描述大幅減少。

這算是提供科學佐證，景觀真的影響身體恢復。臺大園藝系的張俊彥老師也曾有研究，讓學生做測驗直至大腦疲乏，休息十分鐘時，一組看有樹木的照片，一組看沒樹木的街景照片，還有一組則觀看「樹木快閃幾毫秒」、意識無法察覺的影像。結果哪組的大腦恢復狀況較佳？有樹木照片的最佳，有趣的是，「閃一下」的組別，雖然未意識到看見樹木，恢復狀況也優於完全無樹木的組別。

最大型的研究則在二〇一九年由丹麥發表。研究團隊取得一九八五年到二〇〇三年出生的九十四萬筆資料做國家級研究。利用衛星圖，計算每個人從出生到十歲，居住環境累積的綠地量，然後追蹤長大後罹患精神疾病的風險。結果顯示：童年住處綠地越少的人，長大後罹患精神疾病（尤其與壓力相關的憂鬱、焦慮）的風險越高，差距大概多了兩成（一點二倍）。即便校正了父母收入、都市化程度等變因，綠地的保護作用依然存在。因此，越來越多實證顯示，自然環境是一個非常有利於、可促進我們身心健康的因素。

社會處方箋與生態醫學

社會現代化後，有個現象受到關切，便是「孤獨」（loneliness）。英國甚至成立了「孤獨事務部」（The ministry of Loneliness）來研究此事。要對抗孤獨，便要建立社會連結，英國是公醫制（NHS），與臺灣健保不同，他們是政府撥款給醫院。雖然就醫費用低，但等待時間長。國家想研究如何舒緩醫療需求，臨床發現，許多人到醫院求診，其中一個社會因子與孤獨有關。因此英國設計了「社會處方箋」（Social Prescribing）。醫師可以開處方，將患者轉介給一位「連結工作者」（Link Worker），這有些類似個案管理師，他會幫你安排一些社團活動。社會處方箋主要分四大類：

一、資訊類：提供資訊的社團。

二、藝文類：博物館、戲劇等。

三、自然類：園藝、綠色照護。

四、運動類：健身、健走。

英國「社會處方箋」主要分四大類：資訊類、藝文類、自然類及運動類。健走示意圖。（資料照，新化區農會提供）

有的研究發現，透過轉介，參與活動的比例大約六成。其中綠色處方箋的成功率又更高一些。這不僅改善心理狀態，也降低不必要的醫療需求。臺灣嘉義新港的陳錦煌醫師也在地方推動社會處方的各種活動，臺北市立聯合醫院的劉建良醫師，亦與文化部合作推動「文化處方箋」，安排失智症長者參觀博物館。

最後簡單結語。現今全球環境變遷，二十年前醫學領域的焦點在救治患者，無暇顧及地球環境，如今則發展出一個概念「生態醫學」（Ecological Medicine），希望兼顧人與環境的健康。有個比喻是「鐵達尼號上的醫務室」，我們的醫療技術越來越進步，在船上都能夠進行心臟移植，但船如果沉沒（地球環境危機），再好的醫療技術又有何用？因此哈佛大學醫學院等頂尖機構開始設立「健康與全球環境中心」。我在亞東醫院成立「心理健康與綠色照護科」，亦是希望能搭建一個平臺，推動人與環境共同的健康。

雖然目前的醫學院教育尚未觸及這些，但我仍鼓勵在座的各位同學，未來取得執照後，毋忘這些自然的療癒力量。無論是綠色處方箋、療癒花園，還是讓寵物陪伴生命的最後一哩路，這都是「人與自然一體健康」（One Health）的具體實踐。

陳俊霖講題〈綠色處方箋 人與自然的一體健康〉收錄於《十位領航者的生命實踐》。（洪三雄提供）

註：本文為《十位領航者的生命實踐》之講者文章，雙清講堂小組編著。

（作者為亞東紀念醫院心理健康與綠色照護科主任）

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