Crise cardiaque : ces signes peuvent apparaître plusieurs jours avant l’infarctus

Le scénario spectaculaire de la douleur foudroyante qui terrasse sans avertissement correspond à une minorité de cas. Les cardiologues décrivent au contraire une phase d'alerte qui précède fréquemment la crise cardiaque, avec des signaux discrets, faciles à attribuer au stress, à la fatigue ou à une infection passagère. Savoir les identifier modifie le pronostic, parce que le délai entre l'apparition des symptômes et la prise en charge détermine une grande part des dégâts.

Le cœur prévient, et souvent longtemps à l'avance

Thomas Voigtländer, cardiologue et président de la fondation allemande du cœur, la Deutsche Herzstiftung, résume l'observation : « Les événements cardiovasculaires mettant en jeu le pronostic vital se manifestent la plupart du temps des jours à des semaines avant l'urgence par des signes d'alerte ».

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Ces signaux prennent souvent la forme d'un essoufflement inhabituel, d'une fatigue inexpliquée ou de malaises diffus.

Le cardiologue Heribert Schunkert avance une proportion éclairante : « Une personne sur deux qui fait un infarctus a vécu, des jours ou des semaines auparavant, une angine de poitrine instable ». Un tiers environ des patients ne présente en revanche aucun symptôme typique, ce qui entretient l'idée d'une crise tombée du ciel.

L'angine de poitrine, du stable à l'instable

La distinction entre deux formes d'angine de poitrine constitue la clé du repérage. Lorsque les artères coronaires, celles qui alimentent le muscle cardiaque, se rétrécissent progressivement, le premier signal est généralement une angine de poitrine dite stable. Elle se manifeste par une gêne ou une douleur au milieu de la poitrine, souvent décrite comme une oppression ou un étau, qui dure plus de cinq minutes, apparaît à l'effort (monter un escalier, marcher vite), irradie parfois vers le bras, le dos ou la mâchoire, et disparaît au repos.

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Le basculement s'opère quand ces douleurs changent de caractère : plus fréquentes, plus intenses, déclenchées par des efforts de plus en plus modestes, voire survenant au repos. C'est l'angine instable, l'antichambre immédiate de l'infarctus.

Peuvent s'y associer un essoufflement brutal, une baisse d'endurance, des sueurs, des nausées ou des vertiges. Cette évolution n'est pas un détail de vocabulaire médical. Une angine qui s'aggrave constitue une urgence, même si la douleur reste supportable.

Le temps est du muscle

Un point mérite d'être précisé, car il circule souvent sous une forme trompeuse. On lit parfois que les médecins disposent de plusieurs heures, quatre à huit selon certaines formulations, pour limiter les dégâts après l'obstruction d'une artère. Cette présentation donne une fausse impression de marge.

La réalité physiologique est plus serrée. La destruction des cellules cardiaques privées d'oxygène commence dès les vingt à trente premières minutes suivant l'occlusion, et la perte devient largement irréversible au bout de quelques heures. Les recommandations européennes visent une réouverture de l'artère le plus rapidement possible, avec un objectif de l'ordre de deux heures au maximum entre le diagnostic et la reperfusion.

Autrement dit, il n'existe pas de fenêtre confortable. Chaque dizaine de minutes gagnée se traduit en muscle cardiaque sauvé, et donc en capacité fonctionnelle conservée pour le reste de la vie.

L'obstruction d'une artère prive les cellules cardiaques d'oxygène : leur destruction débute dès les vingt à trente premières minutes et devient quasi irréversible après quelques heures. © FG Trade, iStock

Chez les femmes, un tableau souvent différent

Le point demande d'être formulé avec précision, car les deux erreurs opposées sont également dangereuses.

Chez une part importante des femmes, et particulièrement avant soixante ans, l'infarctus ne se présente pas sous sa forme classique. Près de la moitié des femmes de moins de soixante ans victimes d'un infarctus n'ont pas éprouvé les symptômes typiques.

Les signes alors rapportés sont un essoufflement qui s'installe, des nausées ou des vomissements répétés, des sueurs inexpliquées, des vertiges, une fatigue écrasante, des troubles du sommeil pendant plusieurs jours, ou une gêne digestive. Ces manifestations peuvent précéder la crise de plusieurs semaines et se confondent aisément avec le stress ou une gastro-entérite.

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Mais l'inverse mérite d'être dit aussi clairement : une douleur thoracique chez une femme n'est jamais à minimiser au motif que les symptômes féminins seraient atypiques. La douleur de poitrine reste un signe majeur dans les deux sexes.

Les délais de prise en charge restent par ailleurs plus longs chez les femmes, en partie parce qu'elles tendent à sous-estimer leurs symptômes et à retarder l'appel aux secours, par crainte de déranger ou par priorité donnée aux obligations professionnelles et familiales. Environ 200 femmes meurent chaque jour en France d'un problème cardiaque.

Le critère proposé par Heribert Schunkert a le mérite de la simplicité : « Dès qu'on a l'impression de n'avoir jamais vécu ce type de gêne auparavant, cela peut être une urgence ».

Les cinq grands facteurs de risque

Bien avant les symptômes, certains éléments préparent le terrain. Les cardiologues les regroupent sous l'appellation des cinq grands : hypertension artérielle, cholestérol élevé, surpoids ou obésité, diabète, tabagisme.

Leur effet se cumule. Un seul de ces facteurs double approximativement le risque d'infarctus, et la présence de trois d'entre eux peut le multiplier par huit.

La symétrie joue heureusement dans l'autre sens. Arrêter de fumer ou mieux contrôler sa tension artérielle fait reculer le danger de façon mesurable, y compris après des années d'exposition.

Quand appeler, et quoi faire en attendant

La consigne tient en une règle : devant une douleur thoracique oppressante, ou une gêne inhabituelle persistant plus de cinq à dix minutes au repos, en particulier si elle s'accompagne d'essoufflement, de sueurs ou de malaise, appeler immédiatement le 15 ou le 112. Le 114 permet de joindre les secours par message pour les personnes sourdes ou malentendantes.

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Quelques réflexes complètent cet appel et pèsent réellement sur l'issue :

• Interrompre tout effort et s'asseoir ou s'allonger en position demi-assise.
• Ne pas prendre le volant soi-même, ni se faire conduire aux urgences par un proche : l'équipe médicale doit venir au patient, avec de quoi traiter un arrêt cardiaque en route.
• Déverrouiller la porte du logement pour que les secours puissent entrer.
• Rester en ligne et suivre les instructions du médecin régulateur, sans prendre de médicament de sa propre initiative.
• Si la personne perd connaissance et ne respire pas normalement, débuter immédiatement un massage cardiaque et réclamer un défibrillateur, en restant guidé par le régulateur.
• Attendre de voir si cela passe constitue la décision la plus coûteuse, et c'est pourtant la plus fréquente.

Les infarctus qui ne font pas mal

Reste une catégorie à part, qui justifie une vigilance particulière. Certains infarctus restent quasi silencieux, notamment chez les personnes âgées et chez les personnes diabétiques, dont la perception de la douleur peut être altérée par l'atteinte des nerfs. Chez elles, le tableau se réduit parfois à une fatigue inhabituelle et à un essoufflement. Ces formes discrètes n'ont rien de bénin : le muscle cardiaque subit les mêmes dégâts. Un avis médical rapide s'impose donc au même titre.

Ces informations ont une valeur d'alerte, non de diagnostic. Devant tout symptôme évoquant une atteinte cardiaque, seul un professionnel de santé peut évaluer la situation, et l'appel au 15 ou au 112 reste le réflexe à privilégier en cas de doute. Un traitement en cours ne se modifie jamais sans avis médical.