"Se sente dor e lhe disseram que é normal, não desista de...

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O tratamento da dor crónica passa por várias estratégias e não depende apenas da medicação. As equipas que acompanham os doentes têm vários profissionais de várias áreas. A reabilitação é uma delas. Já sabemos que o corpo precisa de movimento e quando temos dor, devemos apostar no exercício ou se dói, devemos evitá-lo? Hoje vamos à procura de respostas sobre a importância da reabilitação para quem sofre de dor. Eu sou a Cláudia Pinto e este é o podcast Conversas sobre Dor.

E eu sou o Paulo Farinha e connosco temos duas convidadas: Tânia Leria, fisioterapeuta e osteopata, especialista em dor, desporto e saúde pélvica feminina. E Joana Henriques, médica especialista em medicina física e reabilitação. Trabalha atualmente em reabilitação oncológica no Instituto Português de Oncologia de Lisboa e dá consulta de dor crónica e de medicina física e de reabilitação na CUF. Obrigado a ambas pela vossa presença. Joana, começo por si. Trabalhar em dor crónica pode ser um desafio enorme, tendo em conta as várias doenças que se cruzam com dor. Não existe um medicamento mágico que solucione o problema. Isto é frustrante para uma médica fisiatra? Ou é desafiante?

É desafiante. É extraordinário trabalhar em dor, eu gosto muito. Porque hoje em dia não há um medicamento, porque a dor é vivida, ou pelo menos apreendida de um modo global. Nós olhamos para o doente, vamos à procura sempre da causa da dor. Mas a causa da dor é multifatorial e daí a dificuldade de ter um medicamento ou uma abordagem direcionada só para um foco. Temos de olhar para o doente no todo. Como fisiatra, isso é mais importante ainda, porque eu preocupo-me sempre em olhar para a pessoa que está a sofrer.

Aquela questão de não tratar doenças, tratar doentes.

Exatamente, é mesmo isso. E procurar depois também como é que aquela pessoa funciona no seu dia a dia, com a sua família, na sua profissão e como é que a dor encaixa na atividade da pessoa. Isso é muito difícil.

Não há dois doentes iguais, não há duas famílias iguais, mas a Joana trabalha no IPO de Lisboa há quase 10 anos, num hospital que acompanha anualmente mais de 80 mil pessoas. O que é mais difícil no tratamento da dor oncológica?

Eu acabo por, na minha área, seguir os doentes ao longo de um período muito grande. Eu conheço os doentes, posso dizer, ou pelo menos eu esforço-me para isso. E o que me custa mais é viver um bocadinho com aqueles doentes durante um período, graças a Deus e à luz da medicina e do esforço todo que tem acontecido. Estes doentes, o doente oncológico, não podemos dizer que está curado, mas conseguimos que o cancro consiga ser controlado. Portanto, são doentes que já têm o controle da sua doença, isso é muito bom, mas há muitos que ficam pelo caminho. E dói. Isso é que é para mim a maior dificuldade de estar no IPO. É muitas vezes não conseguir não trazer para mim o sofrimento daqueles doentes.

Isso é um exercício e trabalha-se ao longo da-

Trabalha-se. Pergunto-se se nós, profissionais de saúde, não deveríamos também ter um apoio psicológico. Por acaso não temos. Temos que trabalhar individualmente.

Isso estava para uma outra conversa. Ainda podemos voltar a isso, mas numa outra conversa. Um doente que tem que tratar uma doença como o cancro e que vive em ansiedade constante, o doente e naturalmente as pessoas que estão à volta dele, pode ter medo de apostar na reabilitação e fazer exercício? Ou é errada a ideia de que o exercício é incompatível com os tratamentos de cancro? Como é que se gerem aqui estas duas dimensões?

Olhe, é um mito. Há um mito: exercício e cancro. Antigamente, e estou a falar mesmo de colegas meus, profissionais de saúde, não só médicos, mesmo profissionais de saúde. Dizia-se, até há uns tempos atrás, que o doente, por exemplo, sob quimioterapia, o corpo precisava de repousar, precisava de descansar. E, portanto, o exercício físico não cabia na vida destes doentes.

Não fazia parte do plano de tratamento.

Até quase ficar sossegadinho, a ouvir a rádio. Mas hoje em dia não é nada disto que se pensa, é muito ao contrário. Cada vez mais há ensaios clínicos, ano passado saiu um extraordinário, ensaios clínicos estruturados, organizados, apresentados em congressos, que provam exatamente o contrário, que o exercício físico no doente oncológico prolonga a vida, portanto diminui a mortalidade, diminui as recorrências. Isto por quê? Porque altera o ambiente tumoral de tal forma que a quimioterapia é captada de uma forma mais intensa no tumor. E, portanto, hoje em dia é exatamente o contrário. Defendemos exercício físico, sim, é uma obrigação.

É isso que a evidência científica mostra.

É. E o doente tem medo? Tem. Tem porque cai em muitos mitos, vem com uma carga. O cancro, na nossa sociedade, dizer que tem um cancro, ainda é muito pesado. Eles vêm já estruturados, porque a vizinha disse, porque o pai disse, finalmente tem que estar sossegado. E depois há outra coisa, a própria família sofre, porque é uma doença não é só de uma pessoa, é uma doença de uma família, e quer substituir imenso o doente. Quer fazer tudo por ele e está certo. Sei lá. Sim, acho que está certo.

E, portanto, muitas vezes não querem que trabalhe, não querem que caminhe, são mimados. E nós temos de desmistificar. Isso é um trabalho que tem que ser feito por nós. Tânia foi atleta de alta competição de natação, passou por várias lesões, foi daí que surgiu o interesse pela fisioterapia e osteopatia. O seu primeiro trabalho foi na área de desporto de alta competição, na modalidade triatlo. Viajou pelo mundo, participou em competições internacionais, como os Jogos Olímpicos de Londres em 2012. O que muda quando se trabalha a dor enquanto atleta e enquanto profissional?

Primeiro, eu acho que o atleta só de saber que o próprio fisioterapeuta compreende a realidade dele, é logo outra empatia. Muitas vezes, se não existir essa história, eu acho que o atleta bloqueia logo aquele profissional de saúde, porque não percebe nada do que ele está a passar, do que é que ele vive. Não sabemos o que é acordar antes da escola pra ir treinar às 6:00 da manhã, não sabemos o que é chegar à hora do almoço, que no triatlo, como é três vezes por dia, eles até têm que treinar à hora do almoço e depois ao final do dia. Portanto, é comer, dormir e quase nem há tempo pra estudar. Já pra não falarmos de toda a carga que há nas lesões. Nós sabemos que há uns timings normais de recuperação e no desporto é tudo pra ontem. Portanto, eu acho que ser da área, e foi o que me motivou, foi ter tido várias lesões que realmente não foram recuperadas de determinada forma, e eu perceber que depois uma ou outra lesão sendo tratada por um fisioterapeuta que tinha mais ou menos o perfil que eu tinha como ambição, realmente fez toda a diferença e então eu acho que isso é um contributo importante. Já pra não falar que por acaso no triatlo eu dava uma perninha em natação, portanto eu treinava com eles muitas vezes nos estágios dos Pirinéus, em altitude. Eu acho que eles ganhavam muito respeito a mim e isso fazia parte daquela relação terapêutica, um bocado como a dra. Joana está a falar, porque nós pra termos resultados, eles também são mediados pela nossa relação, e a relação de confiança e de respeito que existe um pelo outro, e isso acho que potencia os efeitos.

Porque é um tratamento, noutras áreas também, mas é ao longo do tempo. Não vamos só à fisioterapia uma vez com uma pessoa e depois mudamos, à partida será o mesmo profissional.

Enquanto que em consultório acontece muito a gente não saber o que às vezes acontece ao paciente, e o paciente está ali um intervalo grande sem nos ver. A nível de desporto, especialmente nestes trabalhos que existem nas federações e como foi no meu caso durante quatro anos, eu chegava a uma altura em que eu estava nos Pirinéus era um mês, duas vezes por ano, que eu estava lá com eles fechada num cubículo, portanto era muito intenso. Havia choro, havia histórias tristes, portanto tudo acontece ali e nós fazemos parte dessa vivência com a família, com videochamadas, com diários que eles vão fazendo e é um ambiente de muita proximidade.

O que a reabilitação pode fazer pelos doentes com dor crônica? Sabemos que é um processo que se prolonga no tempo e que parte também muito do compromisso do doente. E podemos falar de várias doenças, portanto há de ser caso a caso. Porque muitas vezes não sei se a medicina também está sempre preparada para remeter um doente para reabilitação.

É assim, eu acho que das principais coisas quando o utente entra pela consulta adentro, e isso também acontece com os atletas, atenção. Nós temos de validar, temos de validar que o que ele está a sentir é real e temos que ter muito cuidado com descritores, por mais que às vezes possa se usar por outros profissionais de dor é psicológica, porque existe provado que existe fenômenos a nível periférico, quer exista lesão ou não, não pode haver lesão vista numa ressonância, mas há neuroinflamação. Há, às vezes, marcadores imunológicos que se veem e, portanto, uma ressonância não vê, uma ecografia, um raio-X. Por vezes as análises clínicas não veem, mas aquela pessoa sente algo que está a passar. Como já falaram aqui, às vezes é aqueles processos de sensitização periférica daquele sistema ter desenvolvido ali umas terminações nervosas mais sofisticadas e que realmente aquele sistema de alarme está amplificado depois a nível do cérebro. Mas algo existe a nível local, efetivamente. Pode é não se ver em exames complementares de diagnóstico, mas como o nome diz, eles são complementares de diagnóstico. E portanto, temos de depois fazer o cruzar dessa informação com toda a informação que a pessoa nos dá e às vezes perguntas gerais, um bocado como a dra. Joana também estava a dizer, de percebermos que impacto é que isso tem na sua vida, o que é que a faz sentir. Nós começamos logo a avaliar o impacto, que também já falaram neste podcast, os determinantes psicossociais. Portanto, nós sabemos que esses determinantes são tão importantes porque os estudos mostram que a medicina muitas vezes só consegue impacto em 20% da dimensão do problema. Os outros 80% são esses fatores. Se uma pessoa está ansiosa, deprimida, se tem crenças erradas, e vamos desmistificar todos estes fatores. Se a pessoa está com medo de se mover, nós temos daqui de retirar esse fator de ameaça e a pessoa perceber que lesão, muitas vezes quando até pode existir, não é uma ameaça que vai ficar uma sentença. Portanto, temos que tirar toda essa carga e desmistificar estes conceitos errados de que lesão é igual a dor. E a nossa escuta ativa do utente faz ajudar-nos a potenciar esta relação terapêutica, que só vai potenciar os efeitos. E portanto, às vezes nós andamos a ver os resultados das intervenções em fisioterapia e aparece sempre os resultados, e isto em medicina também se vê, de ligeiro a moderado, porque eles são potenciados a nível da consulta por nós diminuirmos o medo, portanto já estamos a diminuir um fator psicológico, estamos a diminuir a ansiedade, a hipervigilância, e de repente parece que aquela técnica está a ter mais resultados, mas foi porque aos poucos a fazermos determinada terapia manual ou determinado exercício, a pessoa está mais segura.

Também é uma confiança que se vai estabelecendo entre o fisioterapeuta e o doente.

É uma relação, mas também está provado que essas técnicas podem ajudar o corpo a produzir substâncias neurofisiológicas e não como acreditamos que é tudo mecânico. Estamos a desfazer uma contratura, ou o que seja. Não, nós damos um estímulo e aquele sistema de alarme vai baixando, como baixa deixa de ser tão reativo. E realmente aquele padrão de contrair Alivia. Então aquela articulação mexe melhor. Como mexe melhor, a pessoa perde o medo de mover. Como perde o medo de mover, deixa de estar tão hipervigilante. Já acredita no fisio, já começa a fazer exercício. Portanto, esta história de não vamos ter dor a fazer um exercício, calma. Há pessoas que estão tão irritáveis e que têm uma dor tão severa, que a gente só de provar: "Olhe, vamos fazer uma coisa, vamos combinar que a dor de zero a 10, vai poder sentir uma dor de dois, três. Sabe por quê? Esta dor não vai fazer ficar pior". Muitas vezes mantém-se, logo em seguida não está irritável e vai notar que vai ter aqueles benefícios e vai notar que é mais eficiente, que já consegue brincar com o neto. Vamos falar de coisas e objetivos que tenham impacto na vida daquela pessoa. Aquela pessoa quer saber cozinhar, quer conseguir estar sentada à mesa determinado tempo ou quer trabalhar. Nós temos que pensar na dimensão de impacto da pessoa. E aí estamos a incluir o todo e não só objetivarmos aqui e continuarmos a alimentar este modelo estruturalista e biomecânico. Não, isto é como a doutora disse, muito mais complexo, é a vida de uma pessoa e nós conseguimos também em medicina atuar sob essa perspectiva de forma completa.

Daí a importância da relação de confiança que tem que estabelecer com o doente e com o profissional de saúde. Joana Henriques, enquanto médica fisiatra, os fisioterapeutas fazem parte, naturalmente, da equipe de profissionais com que tem que trabalhar. O fisioterapeuta é o braço direito de um fisiatra? Não sei se os fisioterapeutas vão exatamente concordar com isso.

Eu acho que não.

Eu sei que estou a tocar num ponto sensível, mas a pergunta é provocatória, é de propósito. Como é que se articula em equipe qual o tratamento mais recomendado para cada doente? E agora podem revirar os olhos. Já podem parar de revirar os olhos na sequência da pergunta que eu fiz.

Não. Acho que já ultrapassamos isso. Bem, eu trabalho em equipe e acredito no trabalho de equipe. Acredito mesmo. E trabalho. Tenho essa sorte, penso. Porque trabalho em equipe e tenho mesmo a noção de que o trabalho de equipe, a soma individual é menor do que o trabalho de equipe. A soma dos saberes, individualmente, é inferior ao trabalho de equipe todos juntos. Acredito nisso e vivo isso, e tenho experiência nisso. Eu não penso, de todo, que a fisioterapia é o braço da fisiatria. Somos profissionais de saúde diferentes. A medicina física e reabilitação é uma especialidade médica. Eu tirei o curso de Medicina, fiz aquele curso todo. Os fisioterapeutas são profissionais de saúde, têm a sua ordem, têm a sua autonomia, e a Tânia pode me corrigir, que talvez a maior preocupação é a avaliação e tratamento de alterações de movimento, força muscular, de equilíbrio, etc. A medicina física e reabilitação, e aí estou mais à vontade para falar. A nossa cabeça funciona muito no que chamamos na MIF. E o que é isso? É a classificação funcional das doenças. É fundamental e interessa-me, sim, saber a causa de uma contratura muscular, por exemplo, como é a causa da febre. Não posso dizer só que o diagnóstico é uma contratura muscular e vamos lá tratar. Não. Tenho que perceber o que está por trás. Tenho que chegar à causa etiológica, mas também fazer depois um estudo funcional do que aquela alteração depois percute na participação e na função daquela pessoa na sociedade. Isso é a nossa preocupação. Por outro lado, e para esse diagnóstico, pedimos exames complementares de diagnóstico, etc. Estabelecemos depois um plano. Eu trabalho por objetivos. Na minha equipe, eu trabalho por objetivos.

Que são estabelecidos em termos temporais, de acordo com aquele doente, de acordo com as necessidades daquele doente. Cada caso é um caso.

Cada caso é um caso. Trabalho pelos objetivos e para isso tenho que fazer o tal diagnóstico funcional. Eu tenho que perceber e dou altas, que é a parte mais difícil. Chegar a uma altura e dizer: "Esta sequela vai ficar para sempre". E cabe-nos a nós fazer isso. Mas trabalhamos por objetivos e trabalho com fisioterapeutas, terapia da fala, que faz também deglutição, terapia ocupacional. Podemos englobar ainda a psicologia, assistente social, etc.

Sim. É uma equipe grande de pessoas em torno daquele doente ou daquele conjunto de doentes.

Os objetivos específicos de cada área são estabelecidos por cada área. Dirijo esta equipe e acho que corre bem, e acredito, e acho que assim funciona melhor. Não sei se a Tânia concorda comigo. Não, eu concordo que o fundamental é sempre haver uma equipe multidisciplinar. Acredito é que haja locais em que isso pode mesmo existir e noutros que é uma utopia.

É uma bonita teoria.

É. Por exemplo, eu posso falar da minha realidade. Eu trabalhei no desporto e às vezes, porque isto não é futebol, há restrições econômicas e posso ter algum contato com o médico por nível telefônico, mas eu estou lá sozinha e não há uma equipe. Houve alturas em que conseguimos ter um médico presente e um psicólogo, mas não é fácil montar às vezes uma equipe. E a nível privado, eu noto que às vezes tentamos estabelecer contato com alguns médicos que também colaboram com os utentes, e há médicos superprestáveis, com os quais ficamos o contato e continuamos a dialogar acerca do paciente. E há outros em que existe uma barreira, ou seja, que eu tento estabelecer contato e de repente eu sou barrada porque sinto que às vezes esta divisão à antiga, que realmente já não devia existir, existe. Ou seja, há muito aquele modelo biomédico, que o médico é que manda e quase o paciente tem de ouvir. E às vezes isso existe também entre os profissionais, que eu não concordo, já me aconteceu várias vezes, mas eu basicamente depois faço a minha seleção. Eu às vezes tenho a minha equipe multidisciplinar que posso recomendar às pessoas. Outras, quando ela já tem, eu tento estabelecer esse contato, mas se existir a barreira com algum profissional, eu tentei. Sinto que o meu dever está cumprido.

Joana, pegando neste ponto que a Tânia referiu. A Joana, além do IPO de Lisboa, trabalha também no hospital da CUF. Há uma diferença, naturalmente, porque estamos a falar de realidades diferentes. Em que ponto estamos no acesso à reabilitação no público, em comparação com o privado? E estamos a falar no privado, no geral, naturalmente, como é óbvio.

E o IPO também é um caso particular em relação a outros hospitais públicos.

Precisamente.

Mas eu já trabalhei também noutros. Mas quanto ao que eu trabalho no IPO. Eu adoro trabalhar no IPO. Eu adoro, trabalho mesmo por amor à camisola. Também gosto de trabalhar no privado. Eu tenho dois amores, como a canção. Mas o acesso, respondendo diretamente ao que me perguntou. De um modo linear, evidentemente. Quer dizer, o acesso à reabilitação eu não vejo que a grande diferença é depois vai-se traduzir no número de doentes e logo nas listas de espera pra ter o acesso.

No tempo de espera até chegar.

No tempo de espera, exatamente. Porque o que nós oferecemos ao doente, eu não sinto que haja diferença do que eu ofereço no público ou no privado, atenção. De vez em quando, até pelo contrário, até pode haver técnicas que o público disponibilize, que o privado, porque são técnicas mais caras.

Claro.

Mas neste momento não sinto isso.

A diferença grande é na questão do tempo.

É isso. Eu acho que sim. Embora, por exemplo, eu posso dizer, na minha prática, eu não tenho doentes de primeira ou de segunda. Portanto, eu olho pra um doente exatamente igual, quando se fecha a porta do gabinete, quer seja no público ou no privado, é igual. Aquilo é uma pessoa que vem à procura de solucionar um problema, muitas vezes relacionado com dor, porque reabilitação e dor estão de mãos dadas. E eu tento ouvir o doente e responder. Isto a vencer o tal plano. É igual ser público ou privado, pra mim. E não noto que haja isso, que no privado façamos qualquer coisa que não aconteça no público, não é isso. Agora, realmente, o tempo de espera.

Aí é que reside a grande diferença.

Tânia, saindo do campo do desporto de alta competição de que falamos há pouco, também tem tirado algumas formações na área da dor crônica e da saúde pélvica. Existe muito sofrimento em silêncio ainda?

Sim, mas eu acho que também vem muito esta questão cultural, social, que nós mulheres vivemos. Por exemplo, eu desde pequena que ouço a minha avó com dor e é normal. A minha mãe teve três partos em que não levou epidural, portanto, sofrer é normal.

Aquilo é que era um parto.

Era, exato. Muitas vezes eu não sei como é que ela conseguiu, porque eu tive dois filhos e pedi epidural, por favor, porque senão não consigo fazer isto. A própria amamentação é dolorosa. Nós na adolescência começamos logo com as dores menstruais e então no desporto é: "Toma lá um comprimido e volta a treinar". No desporto em geral para os dois sexos, mas eu acho que realmente há esta carga mais em torno das mulheres, que tem muito a ver com o contexto. Mas realmente a ciência revela que, por exemplo, a dor pélvica crônica está presente em 12% a 15% das mulheres a nível mundial e que temos 64% das atletas femininas também com dispareunia, que é dor nas relações penetrativas, e 45% dessas têm dor pélvica crônica. E geralmente demora-se nove anos a obter um diagnóstico. Por quê? Não há propriamente biomarcadores que vão dar positivos, porque isto não é como, por exemplo, como eu estava a explicar, da ressonância não é visível, nas ecos muitas vezes não é visível e, portanto, andamos sempre à procura de coisas observáveis e quantificáveis das ciências exatas e temos de ir por outros mecanismos.

É mais à base da história clínica.

É muito à base da história clínica, mas depois eles também demoram tempo por outro fator, que é a exclusão de outras patologias, por exemplo, dor pélvica. Dor pélvica é dor na região pélvica, portanto, vamos lá ao ortopedista de anca, vamos lá ao ortopedista de coluna, vamos lá depois ver o ginecologista, depois vamos ao urologista, depois vamos ao proctologista. Ou seja, há uma influência tão grande de diagnósticos e até de autoimunes. Nós temos doenças como a espondilite anquilosante que às vezes começa na bacia. Portanto, o grau de conhecimento que tem de haver é um bocadinho destas áreas todas pra perceber por onde é que a pessoa realmente depois tem de ir. E outro critério que também afirmam é os critérios internacionais, às vezes pouco uniformizado, e o que falamos aqui das lacunas dos profissionais de saúde na dor. Porque os fatores são multifatoriais, biopsicossociais. Lá no bio já sabemos que andamos aqui muito volta da bacia, das articulações, dos ligamentos, dos músculos, dos nervos, mas depois o bio também vai pra disfunções urinárias ou infecções urinárias. Temos depois problemas a nível do sistema da parte intestinal, portanto, uma síndrome de intestino irritável, pode dar uma dor referida para a região pélvica. Temos doença celíaca, temos endometriose, que é tão falada e as mulheres sofrem tanto com ela. E vamos ter dor sexual. Portanto, tudo isto está neste pack de dor pélvica. É um mundo e realmente, se nós profissionais de saúde e pessoas que trabalham com dor crônica, e agora falando especificamente da dor pélvica crônica, tem de se ter noção não só dos vários tipos de dor que existem, que já falaram aqui da dor neuropática, mas existe dor nocicetiva, dentro da nocicetiva há inflamatória, há isquêmica e há inflamatória. E depois ainda temos a nociclástica, que é aquela que falamos que há alterações do sistema nervoso central. Pra além disso, os profissionais de saúde às vezes desvalorizam mesmo aquela parte da história e continuam a reforçar os exames, as análises e não estão a ouvir o que o paciente está a dizer. E os principais descritores que o paciente dá já são pistas fundamentais. O nosso diagnóstico em fisio às vezes é um bocadinho diferente. Nós não queremos estar a culpar uma estrutura e se calhar vamos mesmo escrever, por exemplo, as bandeiras amarelas, aqueles fatores sociais e psicológicos que já notamos. Vamos descartar as red flags, são aquelas coisas mais que são graves e que realmente temos que ter cuidado. Mas nós vamos desmistificar muitas noções erradas que a pessoa traz e vamos perceber um bocado de que forma é que podemos, de uma forma gradual, aliviar os sintomas da pessoa e chegarmos àquilo que ela tem de preocupação, que é reduzir a sua dor e aumentar a funcionalidade.

Tânia, no tratamento da dor crônica, e falava de alguns exemplos e alguns diagnósticos O tratamento e a abordagem implica muitas vezes uma abordagem holística àquele tratamento e com aquele paciente em particular. Isto passa pelo sono, passa pelo cuidado com a alimentação, passa pela prática de exercício físico, de que já falámos. Quando alguém está com dor crônica e a sofrer há muito tempo, é difícil dizer a alguém que há muito tempo vive com algumas dores, que parte da solução poderá passar por dormir melhor, por comer de forma diferente, por fazer exercício. Mudar esse mindset das pessoas de que a medicação poderá resolver a maior parte dos problemas, mas tem que vir com mais do que isso. Isso é um caminho ainda grande a percorrer.

Eu gosto de ver a parte boa da coisa, que é: eu quando explico às pessoas que as várias coisas podem influenciar, eu também vejo um bocadinho a resposta corporal da pessoa, se ela realmente está a ouvir e se deve ir por aquele caminho ou não. Mas a verdade, eu gosto que a pessoa se foque, que pense nisto como vários fatores e modificar ligeiramente cada um deles pode ser positivo. Por exemplo, há uma coisa muito interessante que aprendi com um colega meu que é espetacular a dar formações sobre a dor, o João Neto. E ele fala do mapa vetorial, que é: a gente traça numa folha uma linha e pomos de um lado as coisas que a pessoa percebe que têm impacto negativo da sua dor. E vamos ver nessas coisas que têm impacto negativo da sua dor, que ela deixou de se mover, porque tem medo, tem muito estresse laboral, que tem problemas a nível da relação conjugal, que tem realmente uma grande sobrecarga a nível da lida da casa. E do outro lado, as coisas positivas, realmente ela nota que brincar com os netos ajuda. Ela nota que fazer uma caminhada com a amiga ajuda, que noites que dorme melhor, ajuda. Nota que se tiver mais cuidado com a síndrome do intestino irritável, dá melhor. Então, às vezes aí a pessoa percebe: "Realmente, eu tenho muito por onde pegar". E eu digo: "Olhe, eu sou só uma ferramenta, que vou lhe dar instrumentos como, olhe, aqui na sessão, tudo o que eu vou fazer, à partida, eu vou ajudar que estes tecidos já cedam melhor, ou seja, que a seguir os exercícios já vão potencialmente doer menos, que tenha mais amplitude e depois vai ver que vai chegar a casa e se calhar até os vai conseguir cumprir. Mas depois, se conseguir trabalhar nestas questões que nós vimos aqui, se calhar vai ver que isto vai ser tudo um bocadinho mais leve para além dos exercícios e da terapia manual que eu faço aqui". Portanto, eu acho que esta educação, que é uma componente importante de qualquer profissional de saúde, esta empatia, esta escuta ativa, esta relação terapêutica de confiança, vai ser uma coisa que não é uma linha sempre a direita. Ou seja, vai haver altos e baixos e a gente também explica isto à pessoa. Veja, nós nestes fatores controláveis, claro que nós sabemos que na dor crônica, quanto mais houver uma constante, melhor para os resultados. Mas a vida não é constante e vai haver um dia que o miúdo acorda doente e a pessoa não dorme. Mas a pessoa percebe que no dia a seguir está de rastos e está pior, porque eu já expliquei que o sono tem uma componente importante, porque se calhar a nível local nada piorou, mas aquela amplificação do chefe lá de cima do cérebro, como ele está super irritado, que não descansou à noite, se calhar ele vai amplificar a resposta e aquela pessoa não vai ficar: "Oh, meu Deus, piorou a minha lesão porque eu não dormi" ou "Realmente fiz alguma coisa com o miúdo, estive a dar mais cola e piorei". Não, ela já sabe, já está mais educada e não vai catastrofizar tanto. Portanto, eu acho que isto não é a linha constante. E eu noto mesmo que as pessoas ao início ficam tão overwhelmed, que é um bocado abrir a Pandora, e é duro. Mas com a aprendizagem ao longo do tempo, e às vezes é meses e anos, porque na minha prática eu não vejo as pessoas, às vezes pode ser semanalmente, mas é muito raro, e às vezes é um acompanhamento passado meses e quando a pessoa piora, recorre, e às vezes é só eu relembrar. "Mas veja, olhe, realmente não está a notar que nada piorou, mas está aqui a dizer que o trabalho piorou muito, que a outra colega foi de baixa. E está a dizer que discutiu com o marido, porque realmente não estão conseguindo engravidar". Ou seja, nós a analisarmos, a pessoa diz: "Realmente, eu não estava a ver isso. Eu estava tão focada nisto, na dor no joelho e na dor lombar, que realmente eu esqueci-me disto que tínhamos falado".

Joana Henriques, a propósito desta questão de que a Tânia falou e das coisas que são multifatoriais, e portanto, isto não é uma linha reta. No caso de um doente com câncer, as coisas são um bocadinho diferentes. O doente, o seu diagnóstico, a sua família, com aquele piano que caiu em cima da cabeça e, portanto, tentar explicar a um doente que dormir melhor ou comer de forma diferente poderá ter ali impacto, é um bocadinho diferente. A realidade é diferente. Como é que se ajuda um doente que chega ao IPO e a sua família a lidar com estas coisas todas, para além do tratamento e para além das sessões de quimioterapia, de radioterapia, da cirurgia? Como é que se pode ajudar aquele doente nesta visão holística?

Primeiro, nós temos sempre a tendência. Eu acho que todos nós que trabalhamos no IPO, acho que posso falar por todos, de alguma maneira. A neoplasia é uma doença pesada. Certo, chegamos aí, todos concordamos. E eu acho que vai buscar dentro de nós, o melhor de nós. Por isso é que eu adoro trabalhar no IPO. Quando estamos com o doente oncológico, que caiu aquele diagnóstico em cima, é difícil. Temos logo que assumir e assumir perante o doente, e acho que aí conquistamos logo o doente. Eu digo muitas vezes: "Eu não sei o que é estar na sua posição. Não sei". E também assumo logo com o doente, isto aprende-se.

Aquela tendência de sei o que está a passar, isso pode ser uma ofensa extraordinária.

Completamente. E ao estar a assumir isto com o doente, ganhamos logo o doente E isto nós ganhamos no bom sentido, criamos lá uma relação.

É uma coisa recorrente que ouvimos na secção da Ordem dos Observadores.

Nós não sabemos nada do que ali se passa. Nós não conhecemos aquela família, nós não sabemos. E eu costumo dizer: "Mas eu estou aqui há praticamente 11 anos" e portanto eu vou dizer mais ou menos o que eu sinto e que os outros doentes também me contaram. E é por aí que conquisto o doente e aquela família. Eu muitas vezes digo: os doentes oncológicos são extraordinários. E acredito mesmo no que estou a dizer. São extraordinários porque ao ter aquele diagnóstico, caiu a finitude da vida, portanto percebem que a vida tem um fim. A vida tem um ponto final. E portanto temos que aproveitar o melhor, e vão lutar pela vida. Portanto, os tratamentos quimio e rádio vai buscar a força toda que qualquer doente tenha, mesmo o mais deprimido. E depois quando acaba o tratamento oncológico, aí sim, cai a ficha e a família é exatamente ao contrário, aí é que é engraçado. Porque a família quando recebe o diagnóstico da pessoa, o marido, o pai, então quando é o filho, não queira saber. Cai o mundo.

Claro.

E ficam completamente embaixo. E é o doente que quase anima a família e toda a gente à volta para fazer o tratamento e tal. Quando acaba tudo: "Pronto, está bom, está curado, está tudo ótimo. Então seguimos em frente". Aí é quando o doente vai abaixo, porque fez muita força pra seguir em frente. Isto é o que vamos vendo.

Aí cai a ficha.

Cai a ficha.

É a fase da descompressão? Fala-se muito nisso.

É o que vamos vendo e é a fase de tirar a rede. E eu conto muito isso aos meus doentes. Não por experiência pessoal, tenho essa cautela, porque não sei. Porque nós todos temos que dar uma opinião. E temos que dizer: "Está bom, está melhor, está com bom aspeto. Ai que bem!" E aquela pergunta: "Então como é que está hoje?" O do lado deve pensar: "Estou péssimo".

Até está com boa cara, até nem parece que está doente.

Está tudo mal. E portanto, eu muitas vezes até peço desculpa e digo: "Olhe, desculpe eu ter dito isto", porque desmistifico isto. E digo: "Não leva a mal". Todas as pessoas gostam de dar um reforço e de vez em quando dizem tudo olé, porque nós temos que ter muita cautela ao falar, ter muita sensibilidade, mas ser genuínos. Eu acho que é por aí. Ser genuínos com aquela pessoa e dar o melhor de nós, que vem. Pelo menos a mim vem.

Estamos praticamente a terminar esta conversa. Gostava de lhe perguntar, Joana, qual o mito mais importante a desmistificar relativamente à dor crônica?

À dor.

Já falámos do exercício.

Mas é que é exatamente, eu trabalho o exercício no doente oncológico, portanto isso é a minha paixão neste momento. E portanto é exatamente esse. Luto muito com esse, porque eu penso que o sedentarismo vai ser o que é hoje o tabagismo, portanto vai envergonhar as pessoas no futuro.

Vai envelhecer mal.

Vai envelhecer mal. Vai. E, portanto, isso eu penso que é o maior mito. Outro talvez seja esta, que é o fim, não é o fim. Agora também dizer que os tratamentos, é terrível dizer, agora também existe esta tendência. O doente oncológico é uma doença crônica. Eu se fosse doente oncológico pensava: "Ora, por amor a Deus, prefiro a diabetes ou hipertensão". Não é? Portanto, também temos que ter aqui algum... Mas sim, é uma doença crônica, só que os tratamentos têm sequelas importantes que temos que tratar. Uma delas a dor. Eu não sei se chamam isto de mito, mas temos que desmistificar estas coisas. Mas eu acho que talvez o mais importante é o exercício físico, para responder à pergunta.

Tânia, que conselho dá às pessoas que estejam em sofrimento com dor e não saibam onde procurar ajuda?

É perceber que dor nunca é normal e que muito provavelmente se alguém lhes disse que era normal, é procurarem outra solução, porque, por exemplo, ainda há pouco tempo ouvi uma coisa que a mim me chocou imenso, que era uma senhora a queixar-se de dor sexual e a colega basicamente disse que era: "Você não está a ser muito criativa nas posições, portanto muda de posição que isso vai passar". Não. Ou seja, a dor, vai haver um colega que a vai ver como um todo e vai perceber quais são as causas que estão por trás dessa dor e a vão conseguir ajudar. Portanto, não desista.

Muito obrigada às duas, foi um gosto recebê-las. Obrigada, Paulo.

O prazer foi nosso.

Obrigado, Cláudia. Obrigado às nossas convidadas, Joana Henriques, Tânia Leiria. O podcast Conversas sobre Dor está disponível nas plataformas habituais e no site do Observador, onde temos uma secção totalmente dedicada ao diagnóstico e tratamento da dor. Até à próxima.

Esta entrevista faz parte do projeto Dor, uma iniciativa do Observador com o apoio da Ferraz Lins.