Contraception: de la libération à la défiance, comment la pilule a cessé d'être une évidence

Longtemps symbole de libération puis passage presque obligé de la vie contraceptive, la pilule n’est désormais plus la première méthode utilisée en France. Son recul, nourri par des alertes sanitaires, raconte aussi un nouveau rapport à la contraception. 

« Ce qui a paru pour nous une libération formidable, et qui a été une libération formidable, n’est clairement plus vu pareil aujourd’hui. » À 79 ans, la gynécologue Danielle Hassoun se souvient d’une génération entrée dans la vie sexuelle alors que l’avortement était interdit. « Donc on ne mettait pas les mêmes choses dans la balance », résume-t-elle.

Pendant des décennies, la pilule a incarné une conquête : celle de pouvoir dissocier sexualité et maternité et choisir quand avoir un enfant. Elle s’est aussi imposée comme une norme dans un parcours contraceptif très balisé : préservatif au début de la vie sexuelle, pilule lorsque la relation se stabilisait, puis dispositif intra-utérin (DIU), plus communément appelé stérilet, après les enfants. Jusqu'il y a peu, la pilule était encore le premier mode de contraception des femmes.

Ce temps est aujourd'hui révolu. Alors que 55,8 % des femmes de 18 à 49 ans concernées par la contraception utilisaient la pilule en 2005, elles n’étaient plus que 26,8% en 2023, selon l’enquête Contexte des sexualités en France. Mais recul de la pilule ne signifie pas baisse de la contraception en général. Pour la première fois, le DIU est passé devant, à 27,7 %.

Le phénomène dépasse la France, même si la pilule n’a pas occupé partout la même place. « C'est un mouvement général », selon Caroline Moreau, chercheuse à l’Inserm et professeure à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, aux États-Unis. En Allemagne, par exemple, 43% des femmes de moins de 22 ans prenaient la pilule en 2015, contre 22% en 2024, selon la caisse d’assurance maladie AOK. Et selon une autre enquête, c'est le préservatif qui y a désormais la préférence. 

De la libération à la défiance

Même si ce recul n'est pas nouveau, dans un article paru en mai dernier, la chercheuse parle d’une « désaffection pour la pilule ». Ce déclin, perceptible dès le milieu des années 2000, s'explique d'abord par un changement générationnel. « Les femmes sont nées avec la pilule, donc ce n’est plus vu comme une libération », explique-t-elle. Pour les premières utilisatrices, les alternatives étaient peu nombreuses et la crainte d’une grossesse non désirée pesait autrement dans un contexte où l’avortement était interdit ou clandestin. Au fil des années, l’offre contraceptive s’est diversifiée, rendant les effets indésirables et les contraintes moins acceptables.

Ce déclin s'accélère ensuite avec la crise des pilules de troisième et quatrième générations, en 2012. La médiatisation de leur risque accru de thrombose fait chuter leur utilisation et alimente plus largement la méfiance à l'égard de la contraception hormonale.

Au-delà des risques graves largement médiatisés, ce sont aussi des effets indésirables plus ordinaires qui pèsent dans l’expérience des femmes : saignements, prise de poids ou autres désagréments du quotidien. Des « petits maux » qui n’ont pas toujours été considérés par les soignants comme des motifs légitimes pour changer de contraception, pointe la sociologue Cécile Thomé dans un article pour le média AOC.

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Chez certaines femmes, s'ajoute, rétrospectivement, le sentiment que la pilule leur a longtemps été proposée comme une évidence plus que comme une option parmi d’autres.

Laure [les personnes désignées par leur seul prénom n'ont pas souhaité donner leur nom, NDLR] aujourd’hui quadragénaire, a commencé à la prendre à 14 ans pour des règles irrégulières. Elle l’a ensuite gardée presque quinze ans. « Même pendant de longues périodes où je n’étais pas en couple et où j’aurais sans doute pu faire autrement. Quand j’y pense aujourd’hui, ça me paraît un peu bizarre d’avoir continué à prendre des hormones tous les jours alors qu’il y avait d’autres solutions. »

Ce type de parcours a pu participer à nourrir la défiance actuelle, estime Caroline Moreau. « On a mis les gens sous pilule sans se poser de questions », regrette-t-elle, tout en rappelant que le rapport bénéfice-risque de la pilule reste favorable pour de nombreuses femmes. Mais c’est le choix des femmes, ce n’est pas le choix des médecins et elles doivent être informées de toutes les méthodes qui puissent être proposées. »

Une nouvelle alerte vient aujourd'hui ajouter au trouble. Le 10 septembre, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a annoncé qu’elle allait envoyer un courrier aux utilisatrices de contraceptifs au désogestrel pour les alerter d’un risque accru de méningiome. Le risque absolu reste très faible – environ un cas supplémentaire pour 67 300 utilisatrices de contraceptifs au désogestrel ou à l’étonogestrel – mais l’annonce intervient dans un contexte où la pilule avait déjà mauvaise presse.

« On peut comprendre qu’on ne veuille pas prendre de risques pour une prévention. Ce n’est pas pareil de prendre des médicaments parce qu’on se soigne », souligne Danielle Hassoun.

Rejet des hormones, charge mentale...

Cette évolution passe aussi par un changement d’interlocuteur. Habilitées depuis 2009 à prescrire la contraception, les sages-femmes occupent une place croissante dans ce suivi et peuvent apparaître comme plus accessibles. Jennifer Saint-Martin Denys exerce depuis huit ans à Montpellier, auprès d’une patientèle jeune. « Les patientes ne veulent plus la pilule. » Et depuis cette nouvelle alerte, raconte-t-elle, certaines femmes sous contraception hormonale arrivent en disant vouloir « s’en défaire ». 

Les réseaux sociaux servent aussi de caisse de résonance à cette défiance. En Allemagne, où la pilule recule fortement chez les jeunes femmes, des hashtags comme #pilleabsetzen (« arrêter la pilule ») ou #hormonfrei (« sans hormones ») accompagnent depuis plusieurs années les témoignages d’utilisatrices. Une étude menée en Allemagne et au Danemark montre que ces témoignages contribuent à déplacer la perception des risques : au-delà de la sécurité médicale, les discussions portent davantage sur le bien-être, l’humeur, la libido ou le rapport à son propre corps.

Mais dans les consultations, le refus des hormones n’est pas l'unique motivation. « Ce qui prime chez la majorité des patientes qu’on voit aujourd’hui, c’est : je veux limiter ma charge mentale », note Jennifer Saint-Martin Denys.

Clémence, 25 ans, illustre bien ces motivations. Lorsqu’elle choisit sa première contraception au planning familial, à 16 ans, plusieurs méthodes lui sont présentées : pilule, DIU, implant, patch. « On m’a donné le choix », se souvient-elle. À l’époque, la pilule lui paraît la solution la plus simple. Le stérilet suppose de prendre rendez-vous avec un gynécologue.

Mais après deux ans sous pilule, quelques oublis, tests de grossesse et sueurs froides la poussent à changer. Une amie passée au DIU la rassure sur la pose et elle opte finalement pour un stérilet en cuivre. « Je ne voulais plus avoir la charge mentale de la pilule, explique-t-elle. Et aussi je voulais éviter les hormones, quelque chose de plus naturel ». 

Son parcours raconte aussi l’évolution du regard porté sur le DIU. Aujourd’hui première méthode contraceptive en France, le stérilet a longtemps été réservé aux femmes ayant déjà eu des enfants. Des réticences liées au Dalkon Shield, un ancien modèle de DIU qui, dans les années 1970, a été associé à de graves infections pelviennes et à des problèmes de fertilité. Si les dispositifs actuels ne présentent pas les mêmes risques, force est de constater que l'épisode a durablement marqué les pratiques médicales. 

« Me réapproprier mon corps »

Pour certaines femmes, la remise en cause va plus loin. Jennifer Saint-Martin Denys entend de plus en plus souvent ce type de demandes. Certaines patientes veulent retrouver leur cycle, repérer leur ovulation ou juste mieux comprendre ce qui se passe dans leur corps. « Il y a vraiment un désir de se réapproprier » ces sensations, explique la sage-femme.

Kiara, 34 ans, a utilisé successivement la pilule, un DIU hormonal puis un DIU au cuivre, qu’elle n’a pas supporté. Il y a trois ans, elle a décidé « d’arrêter tout ». Célibataire à l’époque, elle utilisait des préservatifs. Aujourd’hui en couple, elle suit son cycle à l’aide d’une application et a recours au préservatif dans les périodes de fertilité. Elle sait que cette stratégie est moins fiable. Mais, avec son compagnon, elle dit accepter cette part de risque.

« L’efficacité, ce n’est pas le seul critère », rappelle Caroline Moreau. Le confort, les contraintes, les effets indésirables ou encore la manière dont une femme envisage une éventuelle grossesse entrent aussi en ligne de compte.

Pendant longtemps, maîtriser son corps signifiait notamment pouvoir contrôler son cycle grâce à un médicament, analyse la sociologue Cécile Thomé. Aujourd'hui, pour certaines femmes, cette maîtrise passe désormais davantage par « la compréhension du cycle menstruel et son acceptation ».

Jennifer Saint-Martin Denys voit progresser l’intérêt depuis deux ans pour la symptothermie, qui associe observation de la glaire cervicale et suivi précis de la température. « Ça marche plutôt bien quand c'est fait correctement, mais cela demande une formation un peu plus poussée avec un professionnel », souligne-t-elle. 

En 2023, 28,3% des femmes concernées par la contraception avaient recours à des méthodes non médicalisées, très majoritairement le préservatif. Seules 8% utilisaient une méthode dite naturelle, comme le retrait ou l’observation et le calcul du cycle. Mais ce mouvement de « démédicalisation » recouvre des réalités très différentes : si pour certaines femmes, rappelle Caroline Moreau, il relève d’un choix délibéré, pour d’autres, il traduit au contraire des difficultés d'accès aux soins. 

La perte de son statut de norme ne signifie pas pour autant que la pilule ait perdu toute pertinence, préviennent les interlocutrices de RFI. « La pilule, c’est une révolution extraordinaire », rappelle Caroline Moreau, qui s’inquiète de voir parfois ses bénéfices oubliés au profit de ses seuls risques, et que l’alerte sur le désogestrel ne provoque une nouvelle « crise de la pilule ».  

Certaines contraceptions hormonales peuvent d’ailleurs présenter, au-delà de leur effet contraceptif, un véritable intérêt médical. « Parfois, elle peut être hyper intéressante », souligne Jennifer Saint-Martin Denys, notamment en cas de règles très abondantes, d'adénomyose et d'endométriose.

À l’inverse, une méthode sans hormones n’est pas nécessairement adaptée à toutes. Un DIU au cuivre, par exemple, peut convenir parfaitement à une femme qui souhaite éviter les hormones, mais être déconseillé à une autre qui souffre déjà de saignements très abondants.

Parfois le dilemme semble cornélien. Avec des antécédents familiaux de thrombose et des problèmes de règles, Émilie prend depuis plusieurs années Optimizette, à base de désogestrel. L’alerte sur le risque de méningiome l’inquiète, mais les alternatives sont limitées. « J’en suis un peu réduite à choisir de prendre un truc pas top pour ne pas avoir d’autres problèmes », résume-t-elle.

Danielle Hassoun insiste, elle, sur le caractère individuel de la balance bénéfice-risque. D’où l’importance, pour les professionnelles interrogées d’adapter la contraception à chaque femme. Jennifer Saint-Martin Denys insiste sur la nécessité de prendre le temps d’expliquer les bénéfices et les risques de chaque option. « La meilleure contraception, c’est quand même celle qu’elle a choisie », résume-t-elle.

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