La rhinoplastie a beaucoup changé : voici comment les chirurgiens opèrent aujourd’hui pour garder un nez naturel

Les deux inventeurs de la rhinoplastie esthétique sont l'Américain Orlando ROE et l'Allemand Jacques Joseph au début du XX^e siècle. On se sert encore des instruments inventés par Jacques Joseph, qui fut le premier à opérer des  patients pour des raisons purement esthétiques parce qu'ils étaient complexés par un trop grand nez.

Les techniques récentes cherchent davantage à respecter l'anatomie native du nez. Elles ne constituent pas une méthode unique, mais plutôt un ensemble de stratégies : rhinoplastie de préservation, rhinoplastie structurelle moderne, techniques hybrides, chirurgie ultrasonique et approches à cicatrices limitées. Leur objectif commun est d'adapter le geste à l'anatomie du patient, plutôt que d'appliquer systématiquement une réduction standardisée.

Préservation et enfoncement de la bosse : une idée ancienne redevenue moderne

La rhinoplastie de préservation est souvent présentée comme une innovation récente. Son principe est cependant beaucoup plus ancien. Dès 1899, J.-L. Goodale décrivait une méthode de correction de la « bosse romaine » dans laquelle le dorsum osseux était abaissé en conservant une partie de son architecture. Cette technique, connue ultérieurement sous le nom de « push-down », consistait à mobiliser la pyramide nasale, puis à l'importer vers le bas. En 1914, Lothrop proposa une technique de type « let-down », dans laquelle l'abaissement était obtenu par la réalisation d'ostéotomies à la base de la pyramide nasale.

Maurice Cottle reprit et développa ces concepts dans les années 1950. Dans son article de 1954 consacré à la réparation du toit nasal et à l'ablation de la bosse, il associait la septoplastie à une mobilisation de la voûte osseuse. Malgré cet héritage, ces méthodes furent progressivement délaissées au profit des rhinoplasties de résection, puis des rhinoplasties structurelles ouvertes, qui offraient une exposition plus directe et une courbe d'apprentissage souvent plus accessible.

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Le regain d'intérêt pour la préservation dorsale s'est véritablement produit au début du XXI^e siècle. Jorge Ishida a notamment décrit, en 1999, une méthode de réduction de la bosse avec conservation de la voute médiane du nez.

Puis, en 2018, Yves Saban, Rollin Daniel et leurs collaborateurs ont contribué à populariser une version modernisée de la technique  « push-down », dans une publication portant sur une série clinique importante. La même année, Rollin Daniel a contribué à consacrer l'expression « préservation rhinoplasty », tandis que Baris Cakir en a largement diffusé les principes anatomiques et les applications techniques.

Les trois principes de la préservation

La rhinoplastie de préservation ne concerne pas uniquement le dorsum. Elle repose généralement sur trois idées fondamentales.

1. La préservation de l'enveloppe cutanée et des ligaments nasaux. La dissection vise à limiter les traumatismes des tissus mous, à préserver les attaches anatomiques et à réduire l'œdème, les troubles sensitifs et la fibrose postopératoire.
2. La conservation de la voûte ostéocartilagineuse dorsale. Au lieu de réséquer directement la bosse, le chirurgien retire une bande de cartilage septal située sous le dorsum, puis abaisse l'ensemble de la pyramide osseuse et cartilagineuse. Le toit nasal reste ainsi continu, ce qui peut diminuer le risque de déformation du tiers moyen et éviter, dans certains cas, le recours à des greffons d'écartement. Toutefois, les chirurgiens expérimentés et puristes affirment que les résultats à moyen et long terme sont moins bons que lorsque l'on fait la résection de la bosse osseuse.
3. La troisième concerne les cartilages alaires. Les anciennes techniques reposent fréquemment sur une diminution importante. Les approches modernes privilégient davantage les sutures, le remodelage, la conservation cartilagineuse. L'objectif est de modifier la forme de la pointe sans affaiblir son support.

Push-down et let-down : deux indications différentes

Les termes « push-down » et  « let-down » désignent deux variantes principales de la préservation dorsale.

• Le « push-down » est généralement utilisé lorsque la bosse est modérée. Après résection d'une bande septale adaptée à la hauteur de l'abaissement souhaité, la pyramide nasale est mobilisée, puis abaissée par impaction. Dans la série publiée par Saban et ses collaborateurs, le « push-down » était privilégié pour les bosses inférieures à environ 4 mm.
• Le « let-down » répond davantage aux bosses importantes ou aux nez nécessitant un abaissement plus marqué. Il implique une résection osseuse latérale, souvent sous la forme d'une ostéotomie cunéiforme, afin de permettre à la pyramide de descendre sans exercer une contrainte excessive sur les structures environnantes.

Rhinoplastie par résection : la bosse du nez est réduite par retrait de ses composantes osseuse et cartilagineuse, puis le dorsum est remodelé pour obtenir un profil plus régulier. © Agnès Bugin/IA, tous droits résevés 

L'intérêt du « push-down » est sa relative simplicité et sa capacité à préserver la continuité du dorsum. Le « let-down » offre une plus grande amplitude de correction, mais il est techniquement plus exigeant et peut présenter davantage de risques de déviation résiduelle, d'irrégularité ou de correction insuffisante.

Les données disponibles suggèrent que les deux techniques donnent de bons résultats chez des patients correctement sélectionnés, le « push-down » étant souvent associé à moins de reprises dans les séries publiées, probablement parce qu'il est réservé aux déformations plus modérées.

La rhinoplastie structurelle conserve sa place avec des ostéotomies

La montée en puissance de la préservation ne signifie pas la disparition de la rhinoplastie structurelle. Celle-ci demeure essentielle car elle permet de greffer d'emblée de l'os ou du cartilage lorsque le nez présente une faiblesse cartilagineuse, une déviation importante, une insuffisance de la valve interne, une pointe très déficiente, une déformation post-traumatique ou des séquelles de chirurgie antérieure.

Dans la rhinoplastie de préservation, le dorsum nasal est conservé : plutôt que de réséquer la bosse, le chirurgien cherche à abaisser et repositionner l’ensemble de la structure. © Agnès Bugin/IA, tous droits réservés

La rhinoplastie structurelle repose sur le renforcement du nez par des sutures et des greffons. Les greffons d'écartement peuvent maintenir ou élargir la valve interne ; les greffons columellaires soutiennent la pointe ; les greffons latéraux corrigent une faiblesse des cartilages alaires. Dans les cas complexes, notamment en rhinoplastie secondaire, des greffons osseux iliaques ou autres peuvent être nécessaires.

Son avantage principal est sa grande prévisibilité dans les anatomies difficiles. Elle permet de reconstruire une structure qui a été détruite ou qui est naturellement insuffisante. Sa contrepartie est une dissection souvent plus importante, une manipulation accrue des tissus et, parfois, un résultat plus visible ou plus « construit » lorsque le geste n'est pas parfaitement dosé.

Vers des techniques hybrides

La tendance actuelle n'oppose donc plus systématiquement préservation et structure. Les techniques hybrides associent une préservation du dorsum à une reconstruction ciblée de la pointe ou de la valve nasale. Le chirurgien peut conserver la voûte ostéocartilagineuse tout en utilisant un greffon limité pour corriger une insuffisance précise.

Cette philosophie est particulièrement intéressante lorsque l'anatomie ne permet pas une préservation complète. Un nez présentant une bosse modérée mais une pointe faible peut bénéficier d'une préservation dorsale associée à des sutures de pointe ou à un petit greffon de soutien. À l'inverse, un nez très dévié ou déjà opéré nécessitera souvent une stratégie structurelle plus importante.

La chirurgie ultrasonique

Ceci constitue une autre évolution technique. Les instruments piézoélectriques permettent de réaliser des ostéotomies précises sous contrôle visuel, avec une limitation théorique des fractures osseuses incontrôlées et des traumatismes des tissus mous. Ils peuvent être utilisés aussi bien dans les rhinoplasties de préservation que dans les rhinoplasties structurelles. Leur intérêt dépend toutefois de l'expérience du chirurgien et ne remplace ni l'analyse préopératoire ni la maîtrise des techniques classiques. Des résultats encourageants, mais une indication raisonnée.

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La question essentielle n'est donc pas de savoir quelle technique est « la meilleure » en général. Il faut plutôt déterminer, pour chaque patient, quelles structures peuvent être conservées, lesquelles doivent être remodelées et lesquelles nécessitent un renforcement. La rhinoplastie moderne n'est plus une chirurgie de réduction uniforme : c'est une chirurgie d'analyse, de conservation sélective et de reconstruction ciblée.

La rhinoplastie endoscopique

Largement utilisé par les chirurgiens ORL pour traiter les déviations de cloisons ou pour opérer les cornets gênant le flux respiratoire, la rhinoplastie endoscopique à visée esthétique a été proposée par le docteur Vladimir Mitz en 1994 (Mitz, V. Endoscopic control during rhinoplasty. Aesth. Plast. Surg. 18, 153-156). Elle offre l'avantage d'une bonne visibilité et d'une bonne correction avec agrandissement sans nécessité de pratiquer une incision au travers de la columelle, puisque toute l'intervention se fait par des voies naturelles.

Que choisir ?

En pratique, la rhinoplastie de préservation offre un avantage particulier lorsqu'elle est appliquée à un nez primaire, relativement droit, présentant une bosse modérée et une architecture suffisamment robuste. La rhinoplastie structurelle reste indispensable dans les nez faibles, déviés, traumatiques ou déjà opérés. Entre ces deux pôles, les approches hybrides permettent aujourd'hui de combiner la naturalité de la préservation et la sécurité biomécanique de la reconstruction. C'est probablement dans cette complémentarité, plutôt que dans l'opposition entre écoles, que se situe l'avenir de la rhinoplastie.

Incision  endonasale ou transcolumellaire?

L'intérêt de la voie endonasale me paraît supérieur chaque fois que cela est techniquement possible.

La voie endonasale, également appelée voie fermée, présente un intérêt particulier dans la rhinoplastie de préservation. Les incisions étant entièrement situées à l'intérieur des narines, elle évite l'incision transcolumellaire qui caractérise la voie externe. Elle ne laisse donc pas de cicatrice cutanée visible sur la columelle et limite la dissection de l'enveloppe cutanée de la pointe. Cette moindre dévascularisation peut contribuer à réduire l'œdème postopératoire, les troubles sensitifs et la durée de récupération, même si ces avantages ne sont pas uniformément démontrés dans toutes les études. Une revue systématique comparant les voies ouverte et fermée rapporte notamment l'absence de cicatrice externe et une récupération potentiellement plus rapide avec la voie endonasale, mais souligne également que cette approche offre une exposition plus limitée.

Dans le contexte de la rhinoplastie de préservation, cette philosophie mini-invasive est particulièrement cohérente : il s'agit de mobiliser et de remodeler les structures existantes en respectant autant que possible leurs attaches et leur vascularisation, plutôt que de les exposer largement, de les réséquer, puis de les reconstruire. L'absence d'incision transcolumellaire permet également de préserver l'intégrité cutanée et ligamentaire de la columelle, ainsi que la continuité tridimensionnelle de la pointe. La voie endonasale peut ainsi être très efficace pour les rhinoplasties primaires présentant une bosse modérée, une pointe relativement bien soutenue et des déformations limitées.

Il serait toutefois excessif d'en faire une indication universelle. La voie ouverte conserve un avantage important dans les nez très déviés, les pointes fortement asymétriques ou insuffisamment soutenues, les séquelles traumatiques et les rhinoplasties secondaires. L'incision transcolumellaire permet alors de relever la peau, d'examiner directement les cartilages alaires et septaux, de placer précisément des greffons et de contrôler les sutures. Son inconvénient est une dissection plus étendue, susceptible d'entraîner un œdème plus prolongé de la pointe, un engourdissement temporaire et, dans de rares cas, une cicatrice columellaire visible.

Le choix ne doit donc pas être fondé sur une opposition dogmatique entre « voie fermée » et « voie ouverte ». Il dépend de la déformation à corriger, de la qualité des cartilages, de l'objectif fonctionnel et de l'expérience du chirurgien.

Les données comparatives disponibles ne démontrent pas de supériorité constante d'une voie sur l'autre en matière de satisfaction, de fonction respiratoire ou de complications globales. La voie endonasale doit ainsi être considérée comme un véritable instrument de précision : lorsqu'elle permet d'effectuer l'ensemble des gestes nécessaires, elle évite une incision externe et respecte davantage les tissus ; lorsqu'une reconstruction complexe est indispensable, la voie ouverte apporte une exposition qui peut justifier la cicatrice transcolumellaire.

Conclusion

Ainsi, la véritable modernité de la rhinoplastie ne réside pas dans le choix systématique d'une voie d'abord, mais dans la capacité à utiliser la voie la moins invasive compatible avec la correction recherchée. La voie endonasale est particulièrement adaptée à une stratégie de préservation ; la voie ouverte reste précieuse lorsque la précision reconstructrice prime sur la limitation de l'abord. La chirurgie endoscopique du nez n'a pas encore percé réellement dans les salles d'opération...

Les études comparatives récentes montrent qu'une technique n'est pas réellement supérieure à l'autre, entre la préservation ou la rhinoplastie structurelle ; il s'agit plus d'une question d'indication, c'est-à-dire d'adapter la meilleure technique en fonction de la demande du patient et des possibilités qu'offre l'anatomie du nez qui va être opéré.