Gesundheitsabrechnung: Caery prüft bei Kassen, Calliora sucht Lücken in Kliniken

Fehlende Angaben in einer Krankenhausrechnung fallen mitunter erst auf, wenn die Krankenkasse sie prüft. Zwei Start-ups wollen früher ansetzen. Das Münchner Start-up Calliora entwickelt Software, die Dokumentationslücken im Krankenhaus erkennen soll, bevor eine Rechnung verschickt wird. Das Berliner Start-up Caery entwickelt Software für die Prüfprozesse bei Kranken- und Pflegekassen. Sie solle Abrechnungen und Leistungsfälle prüfen, Entscheidungsvorschläge erstellen und eindeutige Vorgänge automatisiert bearbeiten. Bestehende Fachsysteme solle sie über Schnittstellen ergänzen. Caery setzt für die angekündigten KI-Anwendungen auf die T Cloud Public der Telekom.

Nach Angaben von Caery setzen erste Kranken- und Pflegekassen bereits Bausteine seines „GKV-Entscheidungslayers“ produktiv ein. Welche Kassen das sind, teilt das Unternehmen unter Verweis auf Vertraulichkeitsvereinbarungen nicht mit. „Ein Beispiel ist Atlas, das die Anerkennungsprüfung von Leistungserbringern als klar abgegrenzten Schritt in die Leistungs- beziehungsweise Rechnungsprüfung integriert“, heißt es von Caery-Geschäftsführer Dennis Beste auf Anfrage.

Dabei prüfe „eine deterministische Regellogik [...] anhand der hinterlegten Anerkennungs- und Versorgungsdaten vollautomatisiert, ob ein Leistungserbringer für den jeweiligen Leistungs- beziehungsweise SGB-Bereich zugelassen ist“. Eindeutig zuordenbare Fälle würden ohne fallbezogene manuelle Freigabe bearbeitet, unklare Fälle an Fachkräfte weitergegeben. Laut Caery folgt die Prüfung festen Regeln: Atlas entscheide weder über den Leistungsanspruch einer versicherten Person noch löse es Zahlungen aus.

Das beschriebene Modul ist damit ein Beispiel für die Automatisierung einer Teilprüfung, nicht für eine durchgehend KI-gestützte Leistungsprüfung bis zur Auszahlung. Welche der bereits produktiv eingesetzten Bausteine tatsächlich KI nutzen, bleibt anhand der vorliegenden Antworten offen.

Beste zufolge würden bei der Verarbeitung von Produktivdaten keine öffentlichen externen KI-Schnittstellen eingebunden. Die eingesetzten Modelle liefen isoliert auf Infrastruktur in Deutschland. Echtdaten der Kassen würden nicht zum Training allgemeiner oder kundenübergreifender Modelle verwendet. Unabhängig überprüft sind diese Angaben nicht. Die Telekom verspricht ein jährliches Entlastungspotenzial von bis zu zehn Milliarden Euro.

Calliora setzt vor der Krankenhausrechnung an

Für Einrichtungen wie Krankenhäuser steigt der Druck, Abrechnungen vor dem Versand zu prüfen. Schon heute richtet sich die Zahl der Rechnungen, die Krankenkassen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen dürfen, nach den Ergebnissen früherer Prüfungen. Ab 2027 werden die zulässigen Prüfquoten verschärft; bei besonders niedrigem Anteil unbeanstandeter Rechnungen kann die bisherige Obergrenze ganz entfallen. Die Software von Calliora soll Informationen aus Quellen wie der Behandlungsdokumentation zusammenführen und Fachkräfte auf fehlende Angaben oder Nachweise hinweisen, bevor eine Rechnung an die Kasse geht. Für den Ausbau hat Calliora nach eigenen Angaben sechs Millionen US-Dollar in einer Pre-Seed-Runde erhalten. Angeführt werde die Finanzierungsrunde von Bertelsmann Healthcare Investments und Redalpine.

Calliora arbeitet bislang mit einer zweistelligen Zahl von Krankenhäusern zusammen. Auf Nachfrage teilte das Unternehmen mit, Verträge mit mehreren Klinikträgern geschlossen zu haben. Eine genaue Kundenzahl nennt Calliora nicht. Der Aufwand je Fall sei bei den nutzenden Häusern um mehr als die Hälfte gesunken, gibt das Start-up an. Aktuell arbeite das Unternehmen an einer Fallstudie.