Portugal, uma máquina de produzir médicos. Mas para quê?

Portugal abriu 2338 vagas para o Internato Médico (Formação Especializada). Num país com uma das mais elevadas densidades de médicos por habitante da OCDE (5.8 médicos/1000 habitantes versus 3.9 médicos/1000 habitantes da restante OCDE), continuamos a aumentar o número de profissionais em formação, ano após ano, sem que seja evidente a existência de um planeamento suficientemente rigoroso das necessidades futuras. Repare-se que este planeamento está tão aquém que se aposta na formação de médicos ao invés de se apostar na formação e contratação de enfermeiros, onde Portugal apresenta uma média de 7.6 enfermeiros/1000 habitantes comparativamente aos 9.2 enfermeiros/1000 habitantes da OCDE.

É certo que os números exigem alguma prudência. Em Portugal, as estatísticas internacionais incluem médicos habilitados a exercer, e não apenas aqueles que estão efetivamente em atividade clínica. Mas esta ressalva, que certamente em pouco baixará a média de médicos por 1000 habitantes em Portugal, não elimina uma questão essencial: sabemos, verdadeiramente, quantos médicos precisamos de formar?

Somos, aparentemente, muito bons a produzir médicos, somos uma máquina de produção. Produzimos, produzimos e continuamos a produzir. Mas para quê? Para que especialidades, para que regiões, com que perspetiva de futuro? Este desperdício de planeamento tem, na verdade, três faces: a forma como aproveitamos os médicos que já temos, a qualidade da formação que conseguimos garantir aos que se estão a formar, e a capacidade que a profissão mantém de continuar a atrair os melhores. Vale a pena olhar para cada uma delas.

A primeira frente: estamos a aproveitar os médicos que já temos?

Formar um médico não é um processo rápido nem barato. São seis anos de formação universitária, um ano de formação geral (no fim do qual ficamos habilitados à prática não especializada autónoma), seguidos de vários anos de formação especializada (4 a 6 anos, de acordo com a especialidade), num percurso que representa um investimento considerável do próprio e da sociedade. Entre a entrada na faculdade e a conclusão da especialidade, considerando um percurso sem percalços, decorrem entre 11 a 13 anos, isto é, somos verdadeiros trintões quando nos tornamos especialistas.

Um médico passa anos a adquirir conhecimentos científicos, capacidade de raciocínio clínico, competências técnicas e experiência na tomada de decisões complexas. No entanto, uma parte considerável do seu dia de trabalho é consumida por tarefas administrativas, burocráticas e organizacionais que não exigem, necessariamente, formação médica. Quantas horas são gastas a preencher documentos, introduzir informação em sistemas informáticos, procurar dados dispersos ou organizar agendas — tarefas que poderiam ser asseguradas por outros profissionais, com a mesma qualidade e a um custo inferior? Quantas vezes um médico é simultaneamente clínico, secretário, gestor administrativo e assistente operacional?

E quanto custa, verdadeiramente, esta opção? O custo não se resume ao salário pago por uma determinada tarefa. Existe também o custo de oportunidade: o valor daquilo que deixa de ser feito enquanto um profissional altamente diferenciado executa uma função que poderia ser assegurada por outra pessoa ou por um sistema automatizado. Quando um médico passa uma hora a executar uma tarefa administrativa, essa hora deixa de estar disponível para observar um doente, discutir um diagnóstico, realizar um procedimento ou acompanhar um caso complexo. Num sistema com listas de espera e dificuldades de acesso aos cuidados de saúde, esta não é uma questão menor.

E há uma outra pergunta que raramente fazemos: será que precisamos realmente de mais pessoas ou precisamos, antes de mais, de organizar melhor o trabalho? A sobrecarga de um serviço não demonstra, por si só, insuficiência de recursos humanos. Pode traduzir uma distribuição inadequada de tarefas, processos redundantes, burocracia excessiva ou incapacidade de aproveitar as competências dos profissionais existentes. Antes de multiplicarmos os recursos humanos, deveríamos questionar que tarefas podem ser eliminadas, simplificadas, delegadas ou automatizadas. Naturalmente, existem serviços onde a escassez de profissionais é real e onde o reforço das equipas é indispensável. Mas contratar mais pessoas sem corrigir problemas de organização pode significar apenas acrescentar recursos a uma estrutura que continua a funcionar mal.

É aqui que a inteligência artificial torna esta reflexão incontornável. A capacidade de processar informação clínica, resumir processos, apoiar a interpretação de exames, produzir documentação, identificar padrões e automatizar tarefas repetitivas está a evoluir a uma velocidade extraordinária. Algumas destas atividades continuarão a exigir validação, supervisão e responsabilidade médica. Outras poderão ser reorganizadas ou executadas com muito menor intervenção humana. Não sabemos ainda qual será a dimensão desta transformação, nem podemos assumir que conduzirá necessariamente a uma redução do número total de médicos…, mas podemos desconfiar que sim.

E esta é apenas uma das frentes tecnológicas que deveríamos estar a planear. A outra, a da cirurgia robótica, toca diretamente a segunda questão que nos falta resolver: a da formação. Volto a ela mais à frente.

Há, de qualquer forma, uma diferença fundamental entre precisar de mais cuidados de saúde e precisar de mais médicos para executar todas as tarefas que hoje integram a prestação desses cuidados. Podemos aumentar a capacidade de resposta do sistema formando mais médicos. Mas também podemos fazê-lo reorganizando o trabalho, investindo em tecnologia, reforçando as equipas de apoio e permitindo que os médicos dediquem mais tempo às atividades que verdadeiramente exigem a sua diferenciação.

A segunda frente: a qualidade da formação que conseguimos garantir 

Há uma consequência da multiplicação de vagas que é ainda mais imediata do que o aproveitamento dos médicos já formados, e que deveria preocupar-nos profundamente: a qualidade da formação que estamos, neste momento, a conseguir garantir.

Um interno não se forma apenas com livros, reuniões clínicas ou horas passadas no hospital. Forma-se fazendo. Observando, executando, repetindo procedimentos, enfrentando situações clínicas progressivamente mais complexas e adquirindo autonomia sob supervisão. E é precisamente aqui que começam as dificuldades: os procedimentos necessários para completar a formação especializada não se multiplicam à mesma velocidade que as vagas de internato. Os partos continuam a depender do número de nascimentos (e não, não temos um boom demográfico). As cirurgias dependem das necessidades clínicas da população, da capacidade instalada dos blocos operatórios, da organização dos serviços e das oportunidades efetivas de participação dos internos. Podemos aumentar o número de médicos em formação, mas não podemos decretar que passem a existir mais partos ou mais oportunidades cirúrgicas.

Na Obstetrícia, os internos conhecem bem esta realidade. Cumprir os números de partos exigidos para a formação especializada, a determinado passo, transforma-se numa corrida. Mesmo nos hospitais centrais, onde à partida se poderia presumir uma casuística abundante, há internos que enfrentam dificuldades para adquirir a experiência prática necessária. E não nos deixemos iludir pelos números absolutos: um hospital pode realizar milhares de partos por ano e, ainda assim, não oferecer oportunidades suficientes para todos os internos, porque nem todos os partos são oportunidades formativas equivalentes, nem todos permitem a participação do interno, nem todos ocorrem em condições que favoreçam uma aprendizagem adequada.

Na Ginecologia, como na maioria das especialidades cirúrgicas, a realidade não é diferente. Nos hospitais centrais e periféricos, os internos conhecem a disputa diária por oportunidades de participação em cirurgias e as dificuldades em completar os números de procedimentos exigidos, incluindo intervenções aparentemente tão frequentes como as histerectomias. E não se trata apenas de cumprir números: trata-se de adquirir destreza técnica, aprender a reconhecer e resolver complicações e alcançar a autonomia necessária para exercer uma especialidade com segurança. Um hospital não se torna mais capaz de formar especialistas apenas porque recebe mais internos, essa formação precisa de volume de atividade adequado, orientadores disponíveis, tempo para ensinar e oportunidades de execução. Quando o número de internos aumenta sem um crescimento proporcional das oportunidades formativas, a experiência disponível por cada um tende a diminuir, é matemática. A formação torna-se numa competição por atos clínicos, em vez de constituir um percurso estruturado de aquisição de competências. E, como mesmo competindo nem sempre se conseguem os números mínimos, já se começa a aceitar para a contabilidade a experiência adquirida em simulação.

Coloca-se, então, uma pergunta incómoda: estamos a abrir vagas de formação especializada tendo em conta a capacidade efetiva de formar especialistas, ou estamos a utilizar o internato como resposta às necessidades assistenciais imediatas dos hospitais? São duas coisas diferentes. Os internos são médicos, naturalmente, e a atividade assistencial é parte integrante da sua formação. Mas não podem ser encarados como solução para suprir insuficiências estruturais de recursos humanos, desvalorizando a finalidade essencial do internato: formar especialistas competentes e autónomos.

É neste ponto que a segunda frente tecnológica entra em cena. A cirurgia robótica tem vindo a ocupar um espaço crescente nos blocos operatórios, concentrando investimento em plataformas sofisticadas, disponibilizadas por um número limitado de empresas. Traz vantagens técnicas e novas possibilidades de aprendizagem, mas também levanta questões sobre custos, distribuição de funções nas equipas e acesso dos internos à experiência cirúrgica. É importante investir em tecnologia, mas é necessário garantir que essa evolução é acompanhada por uma estratégia de formação que permita aos futuros especialistas adquirir competências nas diferentes abordagens cirúrgicas, incluindo as convencionais.

E, olhando mais longe, a inteligência artificial e a robótica poderão transformar ainda mais profundamente a prática cirúrgica. Os sistemas atuais continuam, em regra, dependentes do controlo e da decisão do cirurgião, mas a investigação em automatização cirúrgica avança, explorando tarefas com graus crescentes de autonomia tecnológica. Não sabemos quando, nem em que extensão, estas capacidades se traduzirão na prática clínica, mas é razoável admitir que poderão alterar a composição das equipas e a própria natureza do trabalho cirúrgico. Estaremos a preparar os médicos para esta realidade, ou continuamos a organizar a formação como se a cirurgia de amanhã fosse necessariamente igual à de hoje? É paradoxal que, num momento em que a tecnologia poderá modificar profundamente o exercício de determinadas especialidades, continuemos a multiplicar vagas sem uma discussão aprofundada sobre o futuro dessas mesmas profissões.

A terceira frente: a atratividade da profissão

Há ainda uma consequência desta expansão que merece particular atenção, e que é talvez a mais silenciosa das três: a progressiva perda de atratividade da profissão médica.

A Medicina exige um investimento pessoal extraordinário, exige disponibilidade, capacidade de resistência física e emocional e a aceitação de que um erro pode ter consequências irreversíveis na vida de outra pessoa. Uma profissão com estas exigências tem de continuar a ser suficientemente atrativa para captar e reter pessoas altamente qualificadas e motivadas. Ora, a multiplicação de médicos, quando não acompanhada por um crescimento proporcional das oportunidades de exercício diferenciado, de progressão profissional e de valorização do trabalho, pode contribuir para deteriorar as condições de exercício e reduzir essa atratividade.

E existem sinais que merecem atenção: a dificuldade em preencher determinadas vagas de formação especializada, o desinteresse por algumas áreas particularmente exigentes (todas as que asseguram serviço de urgência 24h, que são poucas) e a procura de percursos profissionais alternativos devem levar-nos a questionar se a Medicina continua a oferecer uma relação equilibrada entre aquilo que exige e aquilo que proporciona. Não pretendo defender a escassez artificial de médicos para preservar privilégios ou remunerações, pretendo que se reconheça que a valorização de uma profissão tão exigente não é apenas uma questão corporativa, é também uma questão de interesse público. Porque, no dia em que uma profissão com a complexidade, a exigência e a responsabilidade da Medicina deixar de ser atrativa para os jovens mais capazes e motivados, não serão apenas os médicos a perder, será a sociedade – saudável hoje, doente amanhã. E esse poderá ser o custo mais elevado de todos: descobrir, demasiado tarde, que a preocupação em formar cada vez mais médicos nos fez esquecer a importância de continuar a atrair os melhores para a Medicina.

E o que se segue?

É por isso que precisamos de regressar ao problema inicial: o planeamento. Abrir, ano após ano, milhares de vagas para a formação médica não é, por si só, uma estratégia de recursos humanos. Esta decisão deveria resultar de uma análise rigorosa das necessidades presentes e futuras: a distribuição geográfica, as especialidades em falta, a capacidade formativa efetiva dos hospitais e o impacto previsível da tecnologia. Quantos médicos precisaremos daqui a dez anos? Que tarefas deverão ser transferidas para outros profissionais ou para sistemas automatizados? Estas perguntas não podem ser respondidas apenas com base no número de médicos atualmente disponíveis ou nas dificuldades assistenciais imediatas.

Portugal já demonstrou que é uma máquina de produzir médicos. O desafio é garantir que sabe utilizá-los, distribuí-los e prepará-los para o futuro. O desperdício não é necessariamente formar médicos a mais, pode ser formar médicos durante mais de uma década para depois lhes pedir que gastem uma parte substancial do seu tempo em tarefas que não exigem aquilo que aprenderam, pode ser admitir mais internos do que aqueles para os quais conseguimos assegurar uma formação prática de qualidade e pode ser desvalorizar progressivamente uma profissão cuja exigência e responsabilidade são extraordinariamente elevadas.

Porque, quando deixarmos de conseguir atrair talento para uma profissão da qual depende a vida dos outros, já não estaremos perante um problema dos médicos. Estaremos perante um problema de todos.