“암 걸려 보험금 달랬더니 계약 해지”…2년 전 건강검진, ‘이게’ 빌미? [어쩌다 세상이]

간편보험에 가입할 때 받는 질문은 몇 개 되지 않습니다. 그중 하나가 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 입원, 수술, 추가검사(재검사)가 필요하다는 소견을 받은 적이 있습니까’입니다.

만약 건강검진 결과지에 ‘추가검사가 필요하다’는 문구가 적혀 있었다면 보험에 가입할 때 반드시 알려야 할까요?

보험사는 이를 알리지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절하거나 계약을 해지하기도 합니다. 이 부분 때문에 종종 보험금 분쟁이 발생합니다.

A씨는 2022년 6월 B보험사의 간편건강보험에 가입했습니다. 암 진단을 받으면 3000만원을 지급받는 상품이었습니다. 가입 당시 A씨는 ‘최근 3개월 이내 의사로부터 추가검사나 재검사가 필요하다는 소견을 받은 적이 있느냐’는 질문에 ‘아니오’라고 표시했습니다.

문제는 2년 뒤 불거졌습니다. A씨는 그해 간암 진단을 받고 보험금 3000만원을 청구했지만 보험사는 오히려 계약 해지를 통보했습니다.

보험사가 문제 삼은 것은 A씨가 보험 가입 한 달 전 받은 건강검진이었습니다. 당시 건강검진 결과통보서에는 ‘간기능 이상이 의심되니 간기능 확인과 원인질환에 대한 검사가 필요하다’는 취지의 문구가 적혀 있었습니다.

보험사는 A씨가 추가검사 소견을 받고도 이를 알리지 않았다며 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다.

A씨는 억울하다며 소송을 냈습니다. 의사로부터 별다른 재검사 안내를 받지 못했고 건강검진 결과통보서도 확인하지 못했다는 것입니다.

재판의 핵심 쟁점은 A씨가 추가검사 필요 소견을 실제로 전달받았는지, 이를 알리지 않은 데 고의나 중대한 과실이 있었는지였습니다.

건강검진 결과통보서는 일반우편으로 발송돼 A씨가 실제로 받았는지, 받았다면 언제 받았는지 확인되지 않았습니다. 보험 가입 직전 같은 병원을 다시 찾았을 때 작성된 진료기록에도 기존 간 질환 약을 처방받은 내용만 있을 뿐 추가검사를 권유했다는 기록은 없었습니다.

이런 사정을 종합해 법원은 A씨의 손을 들어줬습니다. 설령 추가검사 소견이 있었다고 하더라도 A씨가 이를 보험사에 알리지 않은 데 고의나 중대한 과실이 있다고 보기 어렵다고 봤습니다.

이번 판결은 건강검진 결과지에 적힌 문구만으로 보험 가입자의 고지의무 위반을 단정할 수 없다는 점을 보여줍니다. 법원은 의사가 실제로 어떤 검사를 권했는지, 그 내용이 가입자에게 제대로 전달됐는지 등을 종합적으로 따졌습니다.

다만 건강검진에서 추가검사가 필요하다는 사실을 명확히 안내받고도 이를 숨겼다면 판단은 달라질 수 있습니다.

한세영 법무법인 한앤율 변호사는 “건강검진 결과를 알리지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절당했다면 검진 결과지의 수령 여부와 당시 진료기록, 의사의 설명 내용 등을 꼼꼼히 확인할 필요가 있다”고 조언했습니다.

• Q. 간편보험 고지의무 분쟁이 반복되는 배경은?
• Q. 건강검진 결과와 보험금 지급 갈등의 영향은?

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A씨는 B보험사의 간편건강보험에 가입할 당시 건강검진 결과에 따른 추가검사 소견을 보험사에 알리지 않았고, 이후 간암 진단 후 보험금 청구 시 계약 해지를 통보받았습니다.

법원은 A씨의 고지의무 위반이 없다고 판단하며, 건강검진 결과가 실제로 A씨에게 전달되었는지, 추가검사를 권유받았는지 여부를 중요하게 다뤘습니다.

이번 판결은 건강검진 결과지만 보험 가입자의 고지의무 위반을 단정할 수 없음을 보여주며, 경우에 따라서는 보험금 지급을 받을 수 있는 가능성을 시사합니다.