Reform im Gesundheitssystem: Duale Ungerechtigkeit

Das duale System ist unsozial. Den Lastenausgleich tragen allein die gesetzlich Versicherten. Ziel sollte eine einheitliche Bürgerversicherung sein.

U nter dem Eindruck des Wahldebakels in Mecklenburg-Vorpommern hat Bundeskanzler und CDU-Chef Friedrich Merz auf ein Gerechtigkeitsproblem bei dem „Nebeneinander von privater und gesetzlicher Krankenversicherung“ hingewiesen. Während diese Erkenntnis bei Linken, Grünen und dem eigenen Koalitionspartner auf große Zustimmung stieß, warnen die Lobbyisten der privaten Krankenversicherung (PKV) vor dem Zusammenbruch unseres Gesundheitssystems.

„Eine Abschaffung oder auch nur Einschränkung unseres dualen Systems“ bedeute, dass insbesondere die heute jungen Menschen immer höhere Beiträge zahlen müssten, so der Dachverband der Privaten Krankenversicherung. Die Bundesärztekammer reklamiert, dass „ein Gesundheitssystem ohne PKV […] eine Versorgung mit weniger Geld für alle“ wäre, weil auch die Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) von den Erlösen, „die Arztpraxen und Krankenhäuser aus der privaten Krankenversicherung“ erzielten, profitieren würden.

Schnell ruderte eine Regierungssprecherin zurück. Merz habe „das System der Krankenversicherung nicht infrage gestellt“. Es ginge ihm nur darum, das Ungerechtigkeitsgefühl der Menschen ernst zu nehmen, weil privat Versicherte viel schneller einen Arzttermin erhalten. Merz bleibt eben doch Merz. Aber genau an dieser Stelle täuscht sich der Bundeskanzler. Vielleicht versucht er auch, uns zu täuschen.

Die Ungerechtigkeit im dualen KV-System entsteht nicht bei der Vergabe von Arztterminen. Vielmehr liegt die Ungerechtigkeit in der unterschiedlichen Finanzierung des dualen Systems. Die Probleme bei der Terminvergabe von Fachärzten sind die direkte Folge dieser Beitragsungerechtigkeit. Mit einer einfachen Beispielrechnung kann dies veranschaulicht werden.

Nicht alle gesetzlich Versicherten zahlen ein

Der durchschnittliche Monatsbeitrag der 74,5 Millionen gesetzlich Versicherten beträgt 381 Euro. Würde jede/r Versicherte diesen Monatsbeitrag bezahlen, wären die gesamten Gesundheitsleistungen der GKV finanziert. Doch nicht alle Versicherten mit geringem Einkommen können sich diesen Beitrag leisten. Insbesondere die 15,9 Millionen Familienangehörige ohne Einkommen sind beitragsfrei mitversichert.

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Die Probleme bei der Terminvergabe von Ärzten sind direkte Folge der Beitragsungerechtigkeit

Um dies auszugleichen, sind die gesetzlich Krankenversicherten einen sozialen Gesellschaftsvertrag eingegangen. Jede/r trägt mit dem gleichen Anteil seines/ihres Einkommens – aktuell sind das etwa 17,5 Prozent Arbeitgeber und Arbeitnehmeranteil – zur Finanzierung der gesetzlichen Versicherung bei und diese finanziert daraus jeder/m Versicherten unabhängig von dem jeweils unterschiedlichen nominalen Beitrag die gleiche Gesundheitsleistung. Dieser soziale Lastenausgleich ist eine der Grundlagen des deutschen Sozialversicherungssystems und gesellschaftlich unumstritten.

Privatversicherte entziehen sich diesem sozialen Lastenausgleich komplett. In der privaten Krankenversicherung werden die Beiträge bezahlt, die statistisch notwendig sind, um die jeweiligen individuell gewünschten Gesundheitsleistungen abzudecken. Die Beitragsungerechtigkeit wird deutlich, wenn man beispielsweise eine alleinstehende Angestellte mit einem Bruttogehalt von 6.450 Euro monatlich (aktuelle Versicherungspflichtgrenze) betrachtet. In der gesetzlichen Versicherung bezahlt sie entsprechend der Beitragsbemessungsgrenze einen Beitrag von 1.017 Euro pro Monat.

Davon werden, wie erläutert, 381 Euro zur Abdeckung ihrer statistisch zu erwartenden Gesundheitskosten benötigt. Mit den verbleibenden 636 Euro pro Monat beteiligt sie sich am sozialen Lastenausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung. Ihr Kollege verdient einen Euro mehr als sie und kann deshalb in die Private wechseln, wo er die 636 Euro für den Lastenausgleich komplett einspart. Er kann deshalb auch mehr für seine individuelle Gesundheitsleitung ausgeben.

Die radikalste Lösung

Aufgrund der höheren individuellen Beiträge kann die private Versicherung höhere Arzthonorare außerhalb der Budgets der gesetzlichen Krankenversicherung decken. Das ist der Grund dafür, dass der oder die privat Versicherte beim Facharzt schon morgen einen Termin bekommt, auf den die gesetzlich versicherte Kollegin drei Monate warten muss. Die Ungerechtigkeit im dualen KV-System kann also nicht organisatorisch, sondern nur durch die Durchsetzung von Beitragsgerechtigkeit gelöst werden.

ist promovierter Industriesoziologe, Jg. 1958. Er leitete 15 Jahre lang das IMU Institut in Stuttgart und forschte zu den Themen industrielle Beziehungen, betriebliche Mitbestimmung und Veränderung der Industriearbeit.

Die radikalste Lösung wäre selbstverständlich die Einführung einer einheitlichen Bürgerversicherung. Ein Zwischenschritt könnte die stufenweise Erhöhung der Versicherungspflicht- und Beitragsbemessungsgrenze sein, um immer mehr Beschäftigte am Solidarpakt zu beteiligen. Alternativ könnte man festlegen, dass privat Versicherte einen Ausgleichsbetrag für den vorenthaltenen sozialen Lastenausgleich in die gesetzliche Versicherung einbezahlen.

Würden für diese Ausgleichszahlungen die gleichen Berechnungsregeln wie in der Gesetzlichen angelegt, ergäbe sich in Summe eine jährliche Ausgleichszahlung von rund 20 Milliarden Euro. Damit fließt nicht weniger Geld ins Gesundheitssystem, wie dies die Bundesärztekammer befürchtet, sondern deutlich mehr. Ziel muss sein, alle Versicherten gleichermaßen am sozialen Lastenausgleich in der Krankenversicherung zu beteiligen.

Interessant für die politische Debatte ist, dass es bei der Forderung nach Beitragsgerechtigkeit im dualen System der Krankenversicherung nicht um eine Umverteilung von Finanzmitteln von „oben“ nach „unten“ geht. Denn die Ungerechtigkeit des jetzigen Systems besteht ja zwischen den GKV-Versicherten mit mittlerem und gutem Einkommen, die bisher die volle Finanzierung des Sozialausgleichs allein stemmen mussten, und den privat Versicherten, insbesondere mit hohem Einkommen über 6.450 Euro, die bisher dazu nichts beigetragen haben.

Der in der deutschen Debatte so oft bemühte „arbeitende Mittelstand“ wäre also der Hauptgewinner bei der Durchsetzung der Beitragsgerechtigkeit in der Krankenversicherung. Welche Partei könnte sich dieser Argumentation verschließen?

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