Rzecznik Praw Pacjenta o "naruszeniu prawa do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością"

Rzecznik Praw Pacjenta w piśmie skierowanym do prezesa zarządu Szpitala Powiatowego w Dzierżoniowie - do którego nasza redakcja dotarła - stwierdził naruszenie praw Patrycji Augustyn, która w marcu 2025 roku trafiła do szpitala po udarze krwotocznym, a następnie zmarła. Zastrzeżenia dotyczą sposobu "udzielania świadczeń przez zespół ratownictwa medycznego oraz prowadzenia dokumentacji medycznej". Rzecznik zwrócił się do placówki o wdrożenie działań naprawczych i przeszkolenie personelu.

27 marca 2025 roku, jak relacjonował jej ojciec, pan Albert, kobieta zemdlała w swoim domu w Piławie Górnej. - Jej narzeczony szybko zadzwonił na 112 i po około 20 minutach przyjechało pogotowie ze szpitala w Dzierżoniowie i zabrało ją na SOR w szpitalu w Świdnicy - mówił nam ojciec zmarłej.

To właśnie temu przejazdowi przyjrzał się Rzecznik Praw Pacjenta.

- Córce wykonano tomografię komputerową i okazało się, że omdlenie było spowodowane udarem krwotocznym. Trzeba było szybko przewieźć córkę do innego szpitala - mówił pan Albert.

Szpital w Świdnicy nie dysponował oddziałem neurochirurgii, dlatego rozpoczęto starania o przekazanie pacjentki do placówki o wyższym stopniu referencyjności. Patrycja powinna była trafić do pobliskiego szpitala w Wałbrzychu, bo tam był dyżur neurochirurgiczny, ale nie było transportu, bo szpital w Świdnicy nie miał własnej karetki, a firma zewnętrzna, która była zobowiązana karetkę dostarczyć w ciągu pół godziny, nie była w stanie się z tego wywiązać. Karetka transportowa z pobliskiego Dzierżoniowa była zajęta, a na wykorzystanie karetki ratunkowej, która stała w Świdnicy nie zezwolił dyspozytor. W końcu firma zewnętrzna wysłała karetkę swojego podwykonawcy aż z Jeleniej Góry.

Ostatecznie kobieta została przewieziona do Wałbrzycha, gdzie okazało się, że nie będzie mogła zostać niezwłocznie zoperowana. Następnie skierowano ją do Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, gdzie 30 marca zmarła.

Według rodziny, z powodu braku dostępnej karetki i problemów organizacyjnych transport do kolejnych placówek nie został przeprowadzony na czas.

Jak wynika z ustaleń Rzecznika Praw Pacjenta, w chwili przyjazdu ratowników stan Patrycji był ciężki. Z pacjentką nie było kontaktu słownego, nie reagowała na bodźce bólowe, wymiotowała i miała prawostronny niedowład. Ratownicy podejrzewali udar mózgu i zdecydowali o przewiezieniu kobiety do najbliższego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.

"Ratownicy powinni być przygotowani także na przewidywane pogorszenie stanu pacjentki"

Rzecznik pozytywnie ocenił zarówno tę decyzję, jak i próbę zapewnienia drożności dróg oddechowych kobiety. Z dokumentacji wynika, że ratownicy próbowali zastosować rurkę ustno-gardłową, jednak pacjentka jej nie tolerowała.

Rzecznik wskazał, że po nieudanej próbie w ambulansie nie było innej rurki: nosowo-gardłowej, która mogłaby stanowić alternatywny sposób zabezpieczenia dróg oddechowych.

"W ocenie rzecznika brak odpowiedniego alternatywnego wyposażenia w ambulansie, przy jednoczesnym wystąpieniu u pacjentki ciężkich zaburzeń świadomości i objawów neurologicznych, stanowił uchybienie w zakresie organizacji udzielania świadczenia i pozostawał w sprzeczności ze standardem należytej staranności wymaganym od podmiotu udzielającego świadczeń z zakresu ratownictwa medycznego" - czytamy w piśmie RPP.

Jak wskazano, przy ciężkim stanie neurologicznym ratownicy powinni być przygotowani także na przewidywane pogorszenie stanu pacjentki. Ostatecznie rzecznik stwierdził naruszenie prawa Patrycji do "świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością".

"Jednocześnie rzecznik nie stwierdził podstaw do zakwestionowania wszystkich podejmowanych przez zespół czynności medycznych" - czytamy dalej.

"Uchybienie z punktu widzenia prawidłowego prowadzenia dokumentacji"

Zastrzeżenia dotyczyły także dokumentacji medycznej Patrycji. W trakcie postępowania stwierdzono rozbieżności między informacjami wynikającymi z dokumentów a późniejszymi ustaleniami.

Rzecznik wskazał między innymi, że w karcie medycznych czynności ratunkowych nie odnotowano wystąpienia u pacjentki drgawek, choć według wyjaśnień szpitala podczas transportu do nich doszło. Nie zapisano również informacji dotyczącej jednostronnego niedowładu, mimo że objaw został zauważony przez ratowników.

"Brak tych informacji w dokumentacji medycznej należy ocenić jako uchybienie z punktu widzenia prawidłowego prowadzenia dokumentacji" - stwierdził rzecznik. "W świetle powyższego Rzecznik Praw Pacjenta uznał, że dokumentacja medyczna pacjentki nie odzwierciedla w sposób pełny i rzetelny przebiegu udzielania świadczenia zdrowotnego, w szczególności w zakresie istotnych objawów neurologicznych oraz zdarzeń mających miejsce w trakcie transportu" - dodano.

Rzecznik chce działań naprawczych

Rzecznik zwrócił się do szpitala o przeanalizowanie stwierdzonych naruszeń. Oczekuje również wdrożenia działań naprawczych, które mają zapobiec wystąpieniu podobnej sytuacji w przyszłości, oraz przeprowadzenia szkolenia dla personelu zespołu ratownictwa medycznego, dotyczącego prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych.

Do szpitala w Dzierżoniowie wysłaliśmy maila z prośbą o komentarz do decyzji Rzecznika Praw Pacjenta. Czekamy na odpowiedź.

Poprzednia decyzja rzecznika w sprawie Patrycji

To nie pierwsze stwierdzone przez Rzecznika Praw Pacjenta nieprawidłowości w tej sprawie. We wydanej na początku lipca decyzji, do której dotarła nasza redakcja, uznano, że Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Świdnicy nie zapewnił Patrycji świadczeń zdrowotnych z należytą starannością. Rzecznik wskazał między innymi na nieprawidłową organizację transportu medycznego, błędy w koordynacji leczenia oraz opóźnienia w przekazywaniu pacjentki do specjalistycznych ośrodków.

Jak wynikało z tamtego rozstrzygnięcia, mimo rozpoznania stanu wymagającego natychmiastowego leczenia, organizacja dalszej pomocy nie zapewniła chorej szybkiego dostępu do niezbędnych świadczeń. "Zgromadzony materiał dowodowy wskazuje, że pomimo ustalenia konieczności pilnego leczenia neurochirurgicznego organizacja dalszego procesu leczenia Pacjentki nie zapewniła jej rzeczywistego i sprawnego dostępu do świadczeń wymaganych jej stanem zdrowia" - uznał wówczas Rzecznika Praw Pacjenta.

Rzecznik zwrócił wówczas szczególną uwagę na organizację transportu międzyszpitalnego. "Negatywnie należy ocenić organizację oraz realizację transportu międzyszpitalnego Pacjentki. Jak wynika z analizy zgromadzonego materiału dowodowego, zawarta przez podmiot leczniczy umowa dotycząca świadczenia usług transportu sanitarnego nie gwarantowała realnej możliwości pilnego przewozu pacjentów wymagających natychmiastowego transportu do innego ośrodka" - pisał wtedy.

Zastrzeżenia dotyczyły również uzgodnień związanych z przyjęciem Patrycji w Wałbrzychu oraz dalszego przekazywania jej między placówkami.

W ocenie rzecznika stwierdzone nieprawidłowości związane z transportem medycznym, ciągłością leczenia i koordynacją przekazania pacjentki świadczyły o niezachowaniu wymaganej należytej staranności. W konsekwencji uznał, że doszło do naruszenia prawa Patrycji do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością.

Po tamtym rozstrzygnięciu szpital został zobowiązany między innymi do przeanalizowania sprawy, przeprowadzenia szkoleń dla personelu oraz aktualizacji procedur dotyczących transportów międzyszpitalnych i przekazywania pacjentów wymagających pilnego leczenia specjalistycznego.

Dwa postępowania w prokuraturze

W prokuraturze równolegle prowadzone są teraz dwa odrębne postępowania w sprawie śmierci 30-letniej Patrycji. Pierwsze zostało wszczęte w zeszłym roku i dotyczy możliwości popełnienia błędu w sztuce medycznej.

- To postępowanie jest w tej chwili zawieszone z uwagi na oczekiwanie na opinię uzupełniającą z zakresu medycyny sądowej - powiedziała prokurator Małgorzata Czajkowska z Prokuratury Rejonowej w Świdnicy.

6 lipca Prokuratura Rejonowa w Świdnicy rozpoczęła nowe - drugie - śledztwo, które obejmuje wątki związane między innymi z działaniami dyrekcji szpitala, realizacją transportu sanitarnego i dokumentacją dotyczącą pacjentki. Jest ono w początkowej fazie.