“도수치료 횟수 제한? 다 방법 있어요”…냉각치료 실손 청구액 218% 폭증 이유

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8월 도수치료 청구 1년새 92% 급감
신장분사·증식치료 늘며 ‘풍선효과’
의협, 관리급여 반발 헌법소원 청구

정부가 대표적인 과잉진료 비급여 항목으로 꼽혀온 도수치료를 관리급여로 지정한 이후 실손보험 청구가 90% 넘게 급감한 것으로 나타났다. 반면 신장분사 치료 등 다른 비급여 치료 청구는 크게 늘면서 이른바 ‘풍선효과’가 나타나고 있다는 지적이 나온다.

20일 국회 보건복지위원회 소속 김윤 더불어민주당 의원이 메리츠·한화·삼성·현대·DB 등 5개 실손보험사에서 취합한 근골격계 치료 청구 현황에 따르면 올해 8월 도수치료 청구 건수는 4만5735건으로 집계됐다.

지난해 같은 달 55만5204건과 비교하면 92% 감소한 규모다. 정부가 올해 7월 도수치료를 관리급여로 지정해 가격과 치료 횟수를 제한한 이후 청구가 급감했다.

청구 금액 감소 폭은 더 컸다. 도수치료 실손보험 청구액은 지난해 8월 481억400만원에서 올해 8월 19억3400만원으로 96% 줄었다. 건당 평균 청구액도 8만6643원에서 4만2281원으로 절반 수준으로 낮아졌다.

도수치료 청구가 급감한 것과 달리 다른 근골격계 비급여 치료 청구는 크게 늘었다.

대표적인 항목이 신장분사 치료다. 청구 건수는 지난해 8월 14만2924건에서 올해 8월 21만8074건으로 53% 증가했다.

같은 기간 청구 금액은 45억5300만원에서 144억6500만원으로 218% 급증했다. 건당 평균 청구액 역시 3만1885원에서 6만6330원으로 두 배 이상 뛰었다.

신장분사 치료는 통증이 있는 근육 부위에 극저온 액화 또는 기체를 분사해 빠르게 냉각시키는 방식으로 통증을 완화하는 치료법으로 냉각 치료로도 불린다.

신장분사 치료뿐 아니라 증식치료, 무통증신호요법, 핌스(FIMS·기능적 근육 내 자극치료) 등을 포함한 이학요법료 전체로 범위를 넓혀도 청구액이 증가했다. 올해 8월 실손보험 청구액은 292억8000만원으로 지난해 같은 달 208억4100만원보다 41% 늘었다.

의료계에서는 도수치료 관리급여 지정 이후 다른 비급여 항목과 도수치료를 섞는 혼합진료 사례도 나타나고 있는 것으로 보고 있다.

비급여 항목인 신장분사 치료를 처방한 뒤 실제 진료 과정에서는 도수치료를 함께 실시하고, 실손보험금은 신장분사 치료 명목으로 청구하는 방식이다. 환자 입장에서는 관리급여로 지정된 도수치료를 처방받는 조건이 까다로워졌고, 의료기관은 도수치료 가격이 낮아지면서 다른 비급여 항목과 결합하는 혼합진료가 나타나는 것으로 풀이된다.

일부 의료기관에서는 보험사의 확인이 들어올 경우 ‘신장분사 치료만 받았다’고 진술하는 데 동의하도록 환자에게 요구하는 사례도 있는 것으로 전해졌다.

이에 따라 관리급여 제도의 실효성을 둘러싼 논란도 커질 전망이다.

국회입법조사처는 국정감사 이슈 보고서에서 “보건복지부가 그동안 과잉 우려가 큰 항목에 대해 혼합진료 제한, 비급여 목록 퇴출 등 대책을 논의하고서도 실행하지 못했다”며 “심지어 건강보험 재정 부담을 가중하는 면이 있는 관리급여를 도입한 이유는 무엇인가”라고 지적했다.

이어 “관리급여 항목 확대만으로는 일부 의료기관이 고가 비급여 진료 후 현금을 환자에게 환급(페이백)하는 영업 관행을 근절하기 어려워 보인다”며 “그간 정부의 단속이 미비했다”고 비판했다.

대한의사협회는 관리급여 제도 자체에 반발하고 있다. 의협은 오는 22일 헌법재판소에 관리급여 제도에 대한 헌법소원심판을 청구할 예정이다.

의협은 “관리급여는 비급여라는 법적 급여제도를 무력화하는 무리한 제도로, 국민의 치료권과 의료 접근성을 제한한다”며 “비급여 통제로 의사와 환자 모두의 기본권을 침해하는 관리급여 제도의 위헌성을 가리겠다”고 밝혔다.

한화손해보험

000370 KOSPI

8,070 ▼ 2.65%

한화손해보험을 포함한 주요 실손보험사의 도수치료 청구액은 관리급여 지정 이후 큰 폭으로 감소했습니다.
도수치료 가격 제한에 따라 신장분사 치료 등 다른 비급여 항목으로 청구가 이동하는 풍선효과가 나타나고 있습니다.
업계에서는 비급여 치료 청구 구조의 변화가 향후 손해율 관리와 실손보험 영업에 미칠 영향에 주목하고 있습니다.

삼성화재

000810 KOSPI

648,000 ▼ 2.70%

관리급여 지정 직후 주요 보험사의 신장분사치료 청구액이 218% 늘었습니다.
극저온 액화 또는 기체를 근육 부위에 분사하는 비급여 치료가 도수치료 감소분과 맞물렸습니다.
업계에서는 혼합진료와 페이백 관행을 둘러싼 제도 보완 논의가 보험금 심사 환경에 미치는 영향을 주시하고 있습니다.

현대해상

001450 KOSPI

48,800 ▼ 1.01%

현대해상을 비롯한 5개 실손보험사 자료를 통해 근골격계 비급여 치료 청구 현황이 집계됐습니다.
도수치료 제한 이후 냉각치료와 이학요법료 청구액이 급증하는 풍선효과가 나타나고 있습니다.
관리급여 제도의 실효성과 헌법소원 등 정책적 논란을 둘러싼 업계의 동향이 주목됩니다.

DB손해보험

005830 KOSPI

186,900 ▼ 3.06%

도수치료 관리급여 시행 뒤 DB손해보험을 포함한 주요 실손보험사의 도수치료 청구액이 96% 급감했습니다.
도수치료 규제에 따른 풍선효과로 냉각치료 등 다른 근골격계 비급여 청구가 급증하며 시장 변화가 나타나고 있습니다.
업계에서는 비급여 관리 제도의 실효성과 의료계의 반발이 실손보험 손해율에 미치는 영향을 주시하고 있습니다.

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정부는 도수치료를 관리급여로 지정한 이후 실손보험 청구가 90% 이상 급감했으나, 신장분사 치료와 같은 다른 비급여 항목의 청구는 증가하고 있다는 지적이 제기됐다.

실손보험 청구액은 도수치료가 지난해 481억 원에서 올해 19억 원으로 감소한 반면, 신장분사 치료 청구액은 218% 증가해 이른바 '풍선효과'가 나타났다.

대한의사협회는 관리급여 제도를 헌법소원심판에 회부할 예정이며, 이는 국민의 치료권과 의료 접근성을 제한한다고 주장하고 있다.