Śledczy stwierdzili niebezpieczny wyciek tlenu w szpitalu na Madalińskiego

Śledztwo w sprawie śmierci ciężarnej kobiety

Źródło wideo: TVN24

Źródło zdj. gł.: TVN24

Na początku października informowaliśmy, że prokuratura ponownie weszła do Szpitala Specjalistycznego im. Świętej Rodziny na Madalińskiego. Śledczy tłumaczyli wówczas, że chcą przyjrzeć się funkcjonowaniu urządzeń i instalacji na wszystkich salach zabiegowych placówki. Dotychczas w ich zainteresowaniu pozostawała wyłącznie kolumna anestezjologiczna z sali "F", gdzie przeprowadzono w grudniu 2025 roku zabieg, po którym zmarła ciężarna pacjentka, 31-letnia Kalina.

W czwartek "Gazeta Wyborcza" ujawniła, że w efekcie pracy śledczych doszło do wyłączenia z użytku wszystkich kolumn anestezjologicznych w szpitalu. Te informacje potwierdza rzecznik Prokuratury Okręgowej w Warszawie Piotr Antoni Skiba.

Stwierdzili nieszczelność instalacji

Jak precyzuje, przez trzy dni oględziny prowadził prokurator Zbigniew Busz (uznawany za specjalistę od postępowań dotyczących spraw medycznych) wraz z przedstawicielami producenta oraz Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Sprawdzili oni funkcjonowanie 14 kolumn anestezjologicznych.

- Wszystkie kolumny po oględzinach pierwszej z badanych zostały zamknięte i aktualnie są wyłączone z użytkowania. Ujawniono nieprawidłowości w konserwacji i serwisie kolumn, w związku ze stwierdzonym ulatnianiem się tlenu, co stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia pacjentów i personelu - wyjaśnia prokurator Skiba.

Kolumny anestezjologiczne to instalacja wpięta na stałe do sieci elektrycznej oraz centralnego systemu dystrybucji gazów medycznych w szpitalu. Zapewniają ona bezpośredni dostęp do tlenu, podtlenku azotu i sprężonego powietrza. Do takiej kolumny podłącza się aparat do znieczulania, który odpowiada za bezpieczne usypianie pacjenta, sztuczną wentylację jego płuc oraz bieżące monitorowanie parametrów życiowych.

Informacji o tym, dlaczego ulatnianie się tlenu z takiej instalacji jest niebezpieczne szukamy w publikacjach strażaków. "Atmosfera wzbogacona w tlen stwarza zagrożenie pożarowe/wybuchowe. Tlen posiada niebezpieczne właściwości, może przyśpieszać zachodzenie reakcji chemicznych, na przykład spalania" - pisało w 2021 roku Biuro Rozpoznawania Zagrożeń Komendy Głównej Państwowej Straży Pożarnej w materiale informacyjnym dotyczącym ryzyka związanego ze stosowaniem urządzeń do tlenoterapii.

Strażacy przywoływali w nim przypadki pożarów z całego świata w szpitalach podczas pandemii COVID-19, w których zginęło niemal 70 osób. Wyjaśniali, że były to pożary rozwijające się w atmosferze bogatej w czysty tlen, a w takich warunkach przedmioty mogą ulec łatwiejszemu zapaleniu. Dodali, że takie pożary mają wyższą temperaturę i gwałtowniejszy przebieg niż w warunkach normalnych.

Mieli wątpliwości względem szpitalnych instalacji

Prokurator Skiba przypomina, że bezpośrednio po tragicznym zdarzeniu z grudnia 2025 r., prokuratura przeprowadziła oględziny i eksperyment procesowy tylko jednej kolumny, czyli tej która była używana podczas zabiegu. Dodatkowo, w ramach śledztwa prokurator nakazał zabezpieczenie nie tylko dokumentacji medycznej w szpitalu przy Madalińskiego, ale także technicznej, związanej z remontem kolumn anestezjologicznych.

To właśnie w czasie remontu urządzeń miało dojść do pomyłki przy podpinaniu węży doprowadzających do urządzeń medycznych tlen i podtlenek azotu. Zamiana sprawiła, że 31-letnia Kalina była przez kilkanaście minut podduszana, a lekarze mieli nie wiedzieć o pomyłce. Gdy się zorientowali, zaczęła się akcja reanimacyjna. Kobieta będąca w 14. tygodniu ciąży nie odzyskała już przytomności i po 10 dniach zmarła.

- Inne czynności procesowe i stale gromadzona dokumentacja serwisowa spowodowały, że zaistniały wątpliwości, co do prawidłowości konserwacji pozostałych kolumn użytkowanych w szpitalu - dodaje Skiba.

Prokuratura: ujawniono szereg zaniedbań

Śledztwo jest nadal prowadzone w sprawie. Nikt nie usłyszał jeszcze zarzutów.

- Sprawa posuwa się bardzo sprawnie, aczkolwiek jest niezwykle skomplikowana, gdyż ujawniono na tym etapie śledztwa szereg zaniedbań i nieprawidłowości różnych osób w różnym czasie, te zaś będą w dłuższej perspektywie oceniane przez biegłego, pod kątem wpływu na pogorszenie stanu zdrowia pacjentki i jej zgon - informuje prokurator Skiba.

Zastrzega jednak, że z uwagi na dobro postępowania nie będzie ujawniał szczegółów wykrytych nieprawidłowości.

Operacje w szpitalu odbywają się bez zmian

O odniesienie się do informacji o wyłączeniu z użytku poprosiliśmy w czwartek przedstawicieli szpitala. Dotychczas nie otrzymaliśmy odpowiedzi.

Rzecznik placówki Jakub Damore-Krekora przekazał "Gazecie Wyborczej", że wszystkie kolumny anestezjologiczne pozostają wyłączone z użytku. Decyzję w tej sprawie podjął dyrektor szpitala. Dodał, że obecnie każda z sal operacyjnych posiada nie tylko kolumny anestezjologiczne, ale też jest wyposażona w instalacje gazów medycznych, które dostarczają je do aparatów anestezjologicznych. Dzięki temu wszystkie operacje odbywają się zgodnie z planem.

- Zanim kolumny zostaną na powrót uruchomione, przejdą gruntowny remont i przegląd. Szpital wyłoni teraz nowego wykonawcę. Ten będzie musiał ponownie wykonać remont kolumn, który w roku 2025 poprzedni wykonawca przeprowadził z rażącą niedbałością" - zapowiedział rzecznik.

Z ustaleń "Gazety Wyborczej" wynika, że nieprawidłowości w funkcjonowaniu kolumn anestezjologicznych zostały wykryte już w grudniu ubiegłego roku podczas kontroli, którą ówczesna dyrekcja placówki zleciła po śmierci pacjentki. Usterki nie zostały jednak usunięte, nie zdecydowano też o wyłączeniu kolumn z funkcjonowania. Nowa dyrekcja placówki miała dowiedzieć się o tym dopiero od prokuratury.