Le mammouth n’a pas perdu l’appétit

« En ce mois d’octobre, nous célébrons un jalon important ! » Dans un bulletin destiné à son personnel envoyé en octobre 2025, Santé Québec annonçait fièrement avoir franchi le cap des 1000 employés à son siège social. Remerciant ses troupes pour leur engagement, l’organisation présentait cette étape comme une « réussite collective ».

Voilà une manière bien singulière de mesurer le succès d’une organisation censée améliorer l’efficacité du réseau de la santé. Christian Dubé, son principal architecte, avait pourtant souhaité « une petite équipe agile » à la direction de Santé Québec. « Il ne faut pas qu’il y ait plus de fonctionnaires. » En mars dernier, ils étaient 1192.

Cette anecdote est révélatrice à deux égards.

D’abord, elle semble illustrer un travers des grandes bureaucraties : faire de leur propre croissance une fin en soi.

Ensuite, elle témoigne de la capacité de notre système de santé à absorber les réformes sans véritablement se transformer. Depuis cinquante ans, au Québec, on centralise, on décentralise, on crée de nouvelles structures, on les rebaptise, on les abolit… puis on recommence.

Dans le cadre de l’écriture de L’indomptable mammouth, j’ai rencontré des dizaines de ministres, de sous-ministres, de dirigeants, de médecins et de gestionnaires. Chacun avait sa recette pour améliorer la gouvernance, l’organisation et la performance du réseau.

Mais une chose m’a frappé : personne n’osait remettre en question les fondements mêmes du système. Comme si le modèle imaginé dans les années 1970 était gravé dans le marbre. C’est là, je crois, que se trouve le vrai problème de la santé au Québec.

Pour comprendre cette résistance au changement, revenons à la métaphore du mammouth. Elle n’a pas été choisie seulement pour évoquer la taille gigantesque du réseau ou les lourdeurs de sa bureaucratie.

Le mammouth, c’est tout un écosystème : du ministère aux établissements en passant par les médecins, les syndicats, les ordres professionnels, les gestionnaires, les groupes de défense des patients, les avocats, etc. Leurs intérêts ne convergent pas. Et chacun dispose, à des degrés divers, de moyens pour bloquer les changements qui les dérangent. Parfois même d’immenses moyens. Les ministres qui ont eu à affronter les fédérations médicales en savent quelque chose…

C’est ce qui rend le mammouth indomptable.

Bataille de chiffres

L’ancien ministre Christian Dubé a cru, lui aussi, pouvoir mettre le système au pas. Avec Santé Québec, il a créé une société d’État chargée de la gestion, le politique se réservant les grandes orientations. Sur papier, le partage avait du sens. Dans les faits, Santé Québec n’a jamais obtenu une véritable autonomie de gestion, et personne n’a pu tracer la ligne entre orientations politiques et gestion du réseau.

Le Parti québécois, maintenant au pouvoir, s’engage à supprimer Santé Québec. Pour la nouvelle ministre de la Santé, de la Prévention et des Aînés, Marie-Karlynn Laflamme, « c’est un niveau de gestion inutile ». On veut donc redonner plus de pouvoir aux établissements de santé et réinvestir l’argent ainsi économisé dans les soins.

Durant la campagne électorale, les péquistes dénonçaient un « monstre bureaucratique » : les tours à bureaux du ministère de la Santé comptaient 1232 employés avant la réforme ; en janvier dernier, ministère et Santé Québec en totalisaient 2126. Près de 900 personnes de plus, donc, pour administrer essentiellement le même réseau.

Santé Québec réplique en montrant un rapport commandé à Deloitte établissant que la plupart des employés de son siège social viennent du ministère de la Santé ou des établissements du réseau. Seuls 66 sont de nouvelles embauches.

Reste qu’au net, il y a bel et bien plus de fonctionnaires. Le ministère s’est délesté d’une partie de ses responsabilités, m’a expliqué une source à Santé Québec, mais a conservé l’essentiel de ses effectifs. On a créé une nouvelle structure sans alléger l’ancienne.

Du reste, abolir Santé Québec ne suffira pas à régler le problème. Le travail accompli par ses employés ne disparaîtra pas avec la structure. Il faudra bien les recaser quelque part ou assumer les indemnités de départ. Bref, les économies promises ne se matérialiseront pas par magie.

Une réforme de plus

Le nouveau gouvernement s’apprête tout de même à entreprendre une énième réorganisation administrative : abolition de structures, redistribution des responsabilités, nouvel organigramme.

Puis on recommencera à débattre de gouvernance, de décentralisation, de performance.

On ne saura jamais si le pari de Christian Dubé aurait porté ses fruits. Santé Québec affirme avoir produit des résultats : moins d’attente en chirurgie, des frais administratifs en baisse, etc. Mais moins de deux ans après sa mise en service, il est difficile d’évaluer l’effet réel de la structure sur la performance du réseau.

Pendant ce temps, le vrai enjeu demeure : la facture.

Médicaments et technologies coûtent toujours plus cher. Le vieillissement de la population, les maladies chroniques et les besoins en santé mentale exercent une pression toujours plus forte sur les finances publiques.

Tôt ou tard, il faudra se poser la question franchement : garantir l’accès universel aux soins exige-t-il que l’État finance — et fournisse lui-même le plus souvent — un panier de services toujours plus large ? Il ne s’agit pas ici de remettre en question l’universalité, mais de se demander jusqu’où elle doit s’étendre.

En Europe, l’accès aux soins repose aussi sur le principe d’universalité. Mais cela ne signifie pas que tout est gratuit pour tout le monde. Selon les pays, les citoyens assument une partie du coût.

Franchise annuelle aux Pays-Bas, ticket modérateur en France. Même en Suède, on exige des frais de consultations médicales. De plus, l’État n’est pas à lui seul le prestataire des soins et services. Public et privé y cohabitent sans menacer l’universalité. Ce qui est inconcevable ici est normal là-bas.

La médecine ne cesse de repousser les limites : médicaments à un million de dollars la dose, thérapie génétique et cellulaire, chirurgie robotisée… Tout cela est souhaitable du point de vue de la santé. Mais pendant combien de temps pourra-t-on continuer de remplir notre assiette comme dans un buffet ?

Le Parti québécois a promis de rembourser les deuxième et troisième cycles de fécondation in vitro. Cette mesure répond à une aspiration bien légitime, mais chaque cycle peut coûter plus de 10 000 $. Encore une dépense que l’État sera appelé à prendre en charge.

Fixer une limite à la gratuité risque d’être politiquement suicidaire. Mais aucun gouvernement ne pourra s’y soustraire indéfiniment.

Car ce n’est pas en redessinant une fois de plus l’organigramme du réseau qu’on calmera l’appétit du mammouth.