Las placas en las arterias aparecen muy temprano: cómo detectarlas para prevenir infarto y ACV

En ese vicio tan cuestionable como generalizado que es el de usar enfermedades en broma o como insultos o metáforas (“fingir demencia”, “el cáncer de la sociedad”, entre muchos otros), había uno que hasta hace algunos años se utilizaba con frecuencia para echarle en cara a alguien su edad avanzada o marcarle algún “desvarío”: “estás aterosclerótico”.

La frase, a la luz de la evidencia científica, envejeció mal. Aunque ya había sido demostrado por estudios más pequeños (incluso hechos en Argentina), una amplia investigación realizada en España y Dinamarca que involucró a casi 17 mil adultos con una edad media de 45 años mostró que la aterosclerosis estaba presente en casi el 60%. De hecho, se detectó placa en las arterias en 1 de cada 13 participantes menores de 30 años.

La aterosclerosis, por lo tanto, aunque se acentúa con la edad, no es cosa de viejos. Arranca muy temprano, mucho antes de lo que solemos pensar, y avanza en forma silenciosa.

Es la acumulación de grasa, colesterol y otras sustancias en las arterias, que da lugar a la formación de placas (ateromas). Y está detrás de la mayoría de las 20 millones de muertes anuales a nivel mundial por enfermedad cardiovascular.

Es que esas placas que se van generando sin que nos demos cuenta pueden terminar dificultando u obstruyendo el flujo sanguíneo y, cuando finalmente dan señales de que ahí están, es a través de un evento que puede poner en riesgo la vida, como un infarto, un ataque cerebrovascular (ACV), o una muerte súbita.

Detectarlas a través de estudios de imágenes como el ecodoppler de vasos de cuello o de arterias femorales, en lugar de “estimar” su potencial presencia, es un cambio que podría ayudar a prevenir esos desenlaces no deseados.

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Esa es una de las principales conclusiones a las que arribaron los líderes de la Iniciativa REACT, Henning Bundgaard del Rigshospitalet (el Hospital Universitario de Copenhague, Dinamarca) y Borja Ibáñez, del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC, Madrid, España), quienes en esta primera etapa del estudio se propusieron investigar la presencia de aterosclerosis silenciosa a lo largo de la vida adulta.

“Actualmente, el riesgo de una persona de desarrollar una enfermedad cardiovascular aterosclerótica se estima en función de sus factores de riesgo, como la edad, el sexo, el tabaquismo, la presión arterial y los niveles de colesterol, y esto determina si se prescriben estrategias de prevención primaria”, explicó Bundgaard. Habla de los famosos scores o escalas que calculan el riesgo de una persona según esos factores.

“Este enfoque –añadió- se basa en una estimación, no en el conocimiento de la presencia real de la enfermedad (es decir, placas ateroscleróticas), y podríamos estar perdiendo oportunidades importantes para prevenir eventos cardiovasculares en personas en quienes la aterosclerosis se ha desarrollado durante muchos años.”

“Llevamos años proponiendo que una intervención precoz sobre la aterosclerosis podría no solo evitar que progrese, sino incluso permitir su curación”, dijo en un comunicado de prensa difundido por el CNIC el español Valentín Fuster, otro de los autores del trabajo cuyos resultados fueron presentados en el último Congreso de la Sociedad Europea del Corazón y, en simultáneo, publicados en la revista The New England Journal of Medicine.

"Señores, todo empieza muy pronto. Si se llevan este concepto a su casa, yo ya estoy contento", había dicho Fuster, eminencia de la cardiología, al abrir el 50º Congreso de la Sociedad Argentina de Cardiología, en 2024. Hoy arranca en Buenos Aires la edición 52° y este tema está presente en el programa.

Prevención precisa y personalizada

El REACT aportó sólida evidencia sobre ese inicio precoz. En esta primera etapa (REACT DETECT, que comenzó en 2024) se reclutaron 16.808 personas de entre 18 y 70 años, aparentemente sanas, es decir, sin enfermedad cardiovascular conocida.

Se evaluó a cada uno a través de técnicas avanzadas de imagen para detectar placas de aterosclerosis en las arterias carótidas (en el cuello), femorales (en las piernas) y coronarias (en el corazón). No solo se halló que más de uno de cada 10 del grupo más joven (18 a 29) ya presentaba placa en alguna arteria del cuerpo, sino que esa proporción aumentaba progresivamente hasta alcanzar a 9 de cada 10 entre los 60 y los 70 años.

El estudio también halló diferencias importantes según el sexo. En los varones, la prevalencia de aterosclerosis aumentaba desde etapas más tempranas, entre 5 y 10 años antes que en las mujeres.

En ellas, en cambio, el incremento más acelerado se observó entre los 40 y los 60 años, en coincidencia con la transición menopáusica. Según los autores, estos hallazgos muestran la conveniencia de estudiar estrategias preventivas adaptadas al sexo y a la etapa de la vida.

“La prevención cardiovascular del futuro debe ser más precisa y personalizada. Si identificamos la aterosclerosis en sus fases iniciales podremos intervenir antes, adaptar mejor los tratamientos y reducir la carga de enfermedad cardiovascular”.

La fase 2 (REACT-PROTECT) está previsto que se desarrolle entre 2027 y 2032. En esa etapa, los investigadores pondrán en marcha un gran ensayo clínico aleatorizado destinado a evaluar si una estrategia de prevención guiada por técnicas de imagen es capaz de reducir de forma más eficaz la aparición de infartos, ACV y otros eventos cardiovasculares que el modelo actual basado únicamente en la estimación a través de factores de riesgo.

Evidencia sólida

Fernando Botto, cardiólogo y consultor en el área de investigación clínica del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), viene estudiando hace años el envejecimiento arterial precoz en grupos de pacientes más chicos.

Para Botto, aunque no se trata de un hallazgo propiamente dicho, el estudio publicado en NEJM por su magnitud y rigurosidad metodológica “le pone la tapa al tema”. Es decir, confirma en una gran muestra y con criterios uniformes lo que ya venían mostrando investigaciones más pequeñas (como las que ha realizado junto a colegas argentinos) sobre el avance silencioso desde edades muy tempranas de la aterosclerosis subclínica. “Cualquiera de nosotros puede tener alguna plaquita de colesterol y no darse cuenta. Es algo que vemos todo el tiempo”, dice a Clarín.

—¿Qué es lo que vienen viendo tanto en los estudios como en el consultorio?

—Es importante que hablemos cada vez más de esto, porque toda mi vida la pasé en la unidad coronaria y vemos todo el tiempo que viene gente a la que no se la ve mal, o que vienen después de los 60 o 65 años a hacer su primera evaluación para ver cuál es el riesgo de infarto o ACV, cuando tenemos que tener en cuenta que en la Argentina la mediana de infarto en los varones es de 59 años.

¿Qué significa? Que a los 59 años ya se infartó la mitad de los que se iban a infartar. Yo tengo pacientes de 30 y pico que han tenido un infarto. No es raro y menos cerca de los 40. Y si tenés un infarto a los 40 o 45 años, ¿cuándo debiéramos haber empezado la prevención? Cuando tenemos un infarto es un coágulo que tapa una arteria que de base tenía una placa de colesterol que no necesariamente obstruía mucho, que no daba síntomas y que las pruebas de esfuerzo que quizás se realizaba esa persona le daban normales.

—Eso quiere decir que no había forma de ver esa placa que estaba ahí.

—No. Y esto nos hace entender por qué se infarta una persona a los 42 años: porque desde hace 20, por lo menos, viene desarrollando su base de grasa en la arteria sin que haga nada. Metafóricamente, los varones entre los 20 y los 50 o 60 años nos creemos Iron Man, no vamos al médico. Las mujeres, si atraviesan un embarazo, les sacan sangre, les toman la presión, se enteran de su colesterol. El varón tiene que entender este concepto porque hacer una evaluación cardiovascular por primera vez a los 68 años significa que tuviste un poquito de suerte de llegar a esa edad sin que te pasara nada.

—¿De llegar a esa edad sin que le pasara nada?

—Claro. Este es el concepto que tenemos que transmitir los médicos de adultos: en la segunda o tercera década de la vida hay que medir el colesterol, el peso, la presión, ver a un médico clínico o cardiólogo para que te haga una evaluación básica.

—¿Y las imágenes para ver las arterias a partir de qué edad se deberían indicar?

—Los varones después de los 30 o 35 años ya podrían hacerse algún estudio vascular. Las mujeres, después de los 35 o 40 años. Que tu médico en su conocimiento y conociendo tus factores de riesgo decida si es conveniente.

—¿Por qué en estos estudios se evalúan los vasos del cuello y las arterias de las piernas?

—Porque la aterosclerosis es universal, está en todas las arterias (carótidas, femorales, coronarias, en la aorta). ¿Por qué empezar a buscarla por el corazón si es una enfermedad sistémica? Las femorales (en las ingles) y las carótidas (en el cuello) son muy fácilmente accesibles con un ecodoppler.

Pero no todo el mundo se tiene que hacer un estudio de imágenes. Nosotros actualmente estratificamos el riesgo con puntajes como el score de riesgo. Cuando un score da de alto riesgo (porque el paciente tiene hipertensión, diabetes, colesterol elevado, por ejemplo), ese paciente ya presenta mucha carga de aterosclerosis seguro. Quizás en ellos se pueden ahorrar las imágenes, porque ya sabemos que es de alto riesgo. Ahora, cuando te da riesgo intermedio, las guías recomiendan hacer imágenes.

—¿Y en los que se consideran de bajo riesgo?

—Ahí hay discusión, porque te dicen que no, pero hay un 60-65% de prevalencia de mucha carga de aterosclerosis en los de bajo riesgo y esos son precisamente los que subestimamos. Si una persona tiene bajo riesgo, pero en el criterio del médico hay dudas, yo soy bastante agresivo en pedir imágenes, excepto cuando ves a alguien hiper sano o hiper deportista.

Además, hay factores de riesgo menos convencionales que los scores no toman: la polución, el estrés, o por ejemplo una mujer con sobrepeso, ovario poliquístico o psoriasis. Hay un montón de cosas no detectables por un score formal que elevan el riesgo.

—Y una vez que se detectan las placas, ¿qué se hace?

—Ahí entra el concepto de prevención cardiovascular primaria: antes de que tenga un infarto o un ACV, hay que hacer un buen interrogatorio sobre alimentación, actividad física, peso, presión, lípidos (colesterol, triglicéridos y más), e investigar factores emocionales o psicosociales. Por ejemplo, un taxista que trabaja de noche y cena en el taxi altera sus ritmos circadianos, y eso es un factor de riesgo de aterosclerosis. Con eso se deciden medidas: ejercicio, comer sano, ver si requiere remedios para la presión o estatinas para el colesterol, e indicar a quien realmente lo necesita. Eso es prevención antes del infarto.

Y algo fundamental: no hace falta ningún estudio por imágenes para recomendar lo que está bien y educar al paciente. Si después de los 40-45 años más del 50% tiene aterosclerosis, aunque no tengas medios para hacer imágenes, hay que educar en salud: controlar colesterol, presión, peso y no fumar.

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