委員會稱多個部門應為大火造成大量傷亡負部分責任 稱欠缺危機感

委員會認為，在這場大火中的系統性缺失是結合多個因素所致。首先而最重要的是各負責部門普遍欠缺危機感，沒意識到如此規模的災難性樓宇外牆嚴重大火有可能在香港發生。他們未能預見本應極可預見的風險，鑑於以往同類火警事故曾導致大火和大量傷亡的情況，實在令人遺憾。

報告指出，其次是規管制度出現漏洞，舉例儘管吸煙構成明顯火警風險，但過往並無具體法例禁止在建築地盤吸煙；在建築工程監管制度下，樓宇維修工程只屬小型工程，對施工及工程安全的監管極為有限，甚至全無監管；對於樓宇維修工程普遍使用的「臨時」建築物料，例如發泡膠板及踢腳等，有關物料安全的法定管制或監管甚少，物料的阻燃特性亦沒有訂明標準。即使設有標準，例如棚網的情況，亦欠缺有效制度監管其達標情況。

第三，各負責部門未能因應樓宇維修工程涉及的高而明顯火警風險，適當地排列工作的優先次序，這某程度上同樣是欠缺危機感所致。有監督責任的人員理應汲取以往同類火警事故帶來的沉痛教訓，但在事發時卻沒有意識到有關風險與危險的嚴重性，實在令人遺憾。

第四，對於事件所涉及的大部分規管制度，政府僅依賴「誠信制度」，即倚重建築專業人士、註冊承建商、註冊消防裝置承辦商及物管公司等專業人士妥善履行其職責。這做法也許在某些專業領域可行，然而已有明顯跡象顯示，具可疑或三合會背景的人士高度參與樓宇維修行業的運作。既然業內極可能存在害羣之馬，政府實際上卻沒有管制或監督樓宇维修工程的施工情況，實屬遺憾。

第五・今次事件充分反映政府內依循規則或既定工作制度行事的工作態度，未有妥善顧及市民的福祉。多個政府部門在這場悲劇中處理投訴的方式，更加深公眾對公營部門這種工作態度的固有印象。