Deux patients négligés par le système de santé | Une coroner évoque de la « maltraitance organisationnelle »

Deux patients très vulnérables morts en 2025 ont passé des mois sans recevoir de soins appropriés par le réseau de la santé québécois, révèlent deux rapports de coroner, qui évoquent des indices de « maltraitance organisationnelle ».

Publié à 20 h 23

M. P. était un homme de 58 ans grandement vulnérable, dépendant à l’alcool et atteint de troubles de santé mentale. Le Montréalais a fait l’objet de six demandes d’hébergement en deux ans. Or, il n’a jamais pu être hébergé, car son profil complexe « ne rentrait pas dans les cases », peut-on lire dans le rapport de la coroner Julie-Kim Godin rendu public samedi.

Le Montréalais présentait « de multiples comorbidités physiques », dont du diabète de type 2, et était atteint de schizophrénie. Il était « isolé socialement » et peinait à s’occuper de lui-même. Dès 2023, un travailleur social demandait que M. P. soit hébergé « dans un milieu qui assure ses besoins de base ». M. P. lui-même le souhaitait.

Mais dans les années suivantes, l’homme fera plutôt plusieurs séjours à l’hôpital et dans des centres de traitement des dépendances pour se sevrer de l’alcool. Séjours chaque fois couronnés de succès. Mais systématiquement, M. P. sera renvoyé à domicile avec des soins non adaptés à ses besoins, peut-on lire dans le rapport de coroner. Il rechutera chaque fois.

En janvier 2024, M. P. est trouvé sur le sol dans son logement et hospitalisé pour ulcère digestif, chutes répétées, cirrhose avancée et hémorragie digestive. Durant son hospitalisation, sa médecin et son travailleur social réclament qu’on lui trouve un lieu d’hébergement. En vain. M. P. est à nouveau renvoyé à domicile.

Rebelote à l’été 2024. « Ultimement, aucun hébergement adapté n’a été trouvé », car le patient « ne se qualifiait pas pour une ressource intermédiaire (RI) et il était jugé trop autonome pour un CHSLD », écrit la coroner, qui parle de services fonctionnant « en silo ».

À l’été 2025, la médecin de M. P. apprend que les services de soutien à domicile de son patient prendraient fin sous peu, car ces services « ne pouvaient suivre un usager plus de deux ans ». Inquiète, la médecin multiplie à nouveau les démarches pour trouver un lieu d’hébergement. « La réponse a été sans équivoque : M. P. “tombait entre les mailles” », écrit la coroner.

Le 5 août 2025, les soins à domicile de M. P. ont cessé. Cette fin « est survenue à un moment critique », écrit la coroner. Le 2 septembre, l’homme sera trouvé mort seul, chez lui, possiblement des complications de sa cirrhose sévère.

La coroner a constaté un « vide » dans l’offre d’hébergement au Québec. « C’est dans ce vide que [M. P.] est demeuré pendant plus de deux ans jusqu’à son décès, écrit-elle. […] Le parcours de [M. P.] soulève des préoccupations quant à une situation de maltraitance organisationnelle. »

Une enquête a été menée à Santé Québec Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal et a soulevé des « défaillances systémiques », écrit la coroner. Des mesures correctives ont été prises, mais la question de la maltraitance organisationnelle n’a pas été abordée, note-t-elle. Dans ses recommandations, M^me Godin demande entre autres que de l’hébergement pour les personnes aux profils mixtes et complexes comme M. P. soit créé. Santé Québec Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal n’a pas été en mesure de commenter la situation, lundi.

Titulaire de la Chaire de recherche sur la maltraitance envers les personnes aînées, Mélanie Couture mentionne que la maltraitance organisationnelle est toute « pratique ou procédure organisationnelle qui cause du tort ou de la détresse ».

« Ne rien faire peut aussi causer du tort », dit-elle. M^me Couture rappelle que le réseau de la santé a une « responsabilité de référencement ». « Parfois, tout le monde se renvoie la balle, mais personne ne renvoie au bon endroit, dit-elle. […] Dans ce cas-ci, un médecin qui a un statut n’a même pas été capable d’obtenir un hébergement. Imaginez les familles qui essayent de le faire. »

Une proche aidante faussement soupçonnée de maltraitance

La coroner Julie-Kim Godin s’est aussi penchée sur le cas de M. K., mort le 19 octobre 2025 à l’hôpital du Suroît. L’homme de 87 ans en lourde perte d’autonomie a attendu plus de 9 mois avant d’obtenir de l’aide alors que son cas aurait dû être traité en 30 jours.

L’homme qui habitait dans sa maison à Saint-Lazare avait un trouble neurocognitif et des troubles auditifs. Dès octobre 2022, M. K. avait consulté son médecin de famille, car il voyait son état se dégrader. Il avait subi huit chutes dans la dernière année. Il se déplaçait difficilement et avait des idées paranoïdes.

Sa conjointe et proche aidante était fatiguée. L’équipe de soutien à domicile de Santé Québec Montérégie-Ouest a tenté à trois reprises de joindre le couple par téléphone pour offrir des soins à domicile, sans succès. Le dossier a été fermé en 2023. Il était pourtant connu que M. K. avait une difficulté à répondre au téléphone, est-il écrit dans le rapport de la coroner.

À l’été 2024, le médecin de M. K. s’inquiète de l’épuisement de la conjointe. Une infirmière évalue les besoins en soins à domicile du patient et lui attribue une cote de priorité élevée (30 jours). Malgré tout, ce n’est qu’en janvier 2025 que des équipements sont installés dans la maison de M. K., sans plus. « Pourtant, les besoins liés aux troubles cognitifs, à la perte d’autonomie, à l’épuisement de la proche aidante, au soutien à domicile et à une potentielle relocalisation n’avaient vraisemblablement pas été comblés », écrit la coroner.

M. K. voit ensuite son état se dégrader. Il ne mange presque plus. Ce n’est qu’en juin 2025, soit plus de neuf mois après la demande initiale, que des demandes pour lui trouver un hébergement et augmenter l’aide à domicile sont faites. C’est à ce moment que des intervenants signalent les risques de maltraitance de M. K. à la maison.

« Mon analyse a plutôt fait ressortir une dyade aidante-aidé qui n’a pas reçu l’aide requise pendant près de trois ans, ainsi qu’une aidante confrontée aux difficultés qui en ont découlé, écrit la coroner. Ce sont donc des indices de maltraitance organisationnelle et de maltraitance envers la proche aidante qui ont été mis en évidence. »

Le 14 octobre, M. K. sera amené à l’hôpital, où il mourra le 19 octobre des suites de « l’évolution naturelle de ses maladies ». La coroner recommande notamment que Santé Québec Montérégie-Ouest révise le dossier « sous l’angle de la maltraitance organisationnelle », notamment pour comprendre pourquoi le dossier de soins à domicile de M. K. a été fermé deux fois « alors que les besoins identifiés n’étaient pas comblés ». La porte-parole de Santé Québec Montérégie-Ouest, Anick Drouin, dit « prendre au sérieux » les constats de la coroner. Ses recommandations « seront prises en compte dans les travaux déjà en cours visant l’amélioration continue de nos soins et services ».