내년부터 외래진료 연 300회 넘으면 진료비 90% 본인 부담

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앞으로 외래진료를 연간 300번 넘게 받을 경우 본인부담률 90%가 적용된다. 의료기관이 환자가 다른 병원에서 받은 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 검사 내역 확인도 가능해진다. 과도한 외래 이용에 따른 중복 진료를 줄이고 환자 안전을 높이기 위한 취지다.

보건복지부는 8일 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정령안을 국무회의에서 의결했다고 밝혔다. 개정안에 따라 내년 1월1일부터 연간 외래진료가 300회를 초과하면 301회째부터는 본인부담률 90%가 적용된다. 현재는 연간 365회를 초과할 경우 적용되는데 기준을 300회로 강화하는 것이다. 연간 300회는 주당 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이다.

다만, 질병 치료상 잦은 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 보호장치를 유지한다. 아동, 임산부, 산정특례 대상 가운데 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자 등은 제외된다. 또, 이 제외 기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회를 통해 의학적 필요성 등을 따져 예외를 인정받을 수 있다.

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복지부는 올해 6월30일 지급 기준으로 2025년 외래진료 이용자 약 4840만명 가운데 연간 300회를 초과해 이용한 사람은 7765명이라고 밝혔다. 이들은 연평균 약 344.7회 외래진료를 이용했고 최대 1775회를 이용한 사례도 있었다. 우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 평균 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회의 약 2.7배 수준이다.

의료기관을 여러 곳 이용할 경우 다른 기관의 진료 내역을 확인하기 어려워 동일·유사 검사와 치료가 반복되는 문제를 줄이기 위한 조치도 마련됐다. 오는 12월24일부터는 의료기관이 진료 과정에서 환자가 다른 의료기관에서 받은 요양급여 이용내역을 확인할 수 있는 시스템도 도입된다. 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상 검사에 우선 적용한다. 복지부는 “반복·과다 진료에 따른 환자 안전 위험을 낮추기 위한 것”이라고 설명했다.

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한편, 건강보험료 연말정산으로 추가 보험료가 발생했을 때 분할납부 기준도 완화된다. 오는 10월1일부터 직장가입자는 추가 보험료가 본인부담 월 건강보험료의 법정 하한액 이상이면 분할납부 신청이 가능하다. 올해 기준 1만80원 이상이면 최대 12회로 나눠낼 수 있다. 현재는 추가 보험료가 본인이 한달에 내는 건강보험료 이상이어야 분할 납부를 신청할 수 있었다.

유주헌 복지부 건강보험정책국장은 “이번 개정은 환자 안전 위험은 줄이고 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것”이라며 “개정사항별로 시행시기가 다른만큼 의료보험 가입자와 의료기관이 충분히 알 수 있도록 사전 안내를 강화하겠다”고 밝혔다.