“보험금 다툼 끊이질 않네”…민원·분쟁신청 꾸준한데 5세대 실손 앞날은

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올해 국감서도 5세대 실손보험 안건
실손 비롯해 보장성 보험 민원 꾸준
약관해석과 보험금 지급 사유 때문

다음 주부터 국정감사가 시작되는 가운데, 올해 보험 부문은 5세대 실손보험 안착 여부가 주요 안건으로 오르면서 해마다 실손은 큰 관심을 받고 있다. 이와 함께 실손을 비롯해 보험금 관련 분쟁은 지급 거절과 약관 해석 등의 사유로 해마다 꾸준한 모습이다.

3일 한국소비자원에 따르면 보험부문의 피해구제 현황은 지난해 1158건으로 2024년 1186건, 2023년 1234건을 보이며 소폭 줄었지만 해마다 이어지고 있다.

피해구제 접수 현황을 보면 암과 기타질병 등 건강보험이 392건(42.2%)으로 가장 많았고 이어 실손보험 291건(31.3%), 상해보험 54건(5.8%), 자동차보험 48건(5.2%) 등의 순으로 집계됐다. 실손은 지난 2022년부터 지난 2025년 2월까지 총 1036건의 피해구제가 접수됐다.

이 같은 실손 관련 가입자 피해구제 접수는 도수치료·백내장 수술 등 비급여 진료항목에 대해 보험사가 보험금을 지급하지 않거나 보험금을 가입자가 생각하는 것보다 적게 지급해서 생기고 있다고 본다.

이와 함께 보험금 지급 기준인 약관은 가입자가 사전에 약관의 내용을 완전히 이해하지 못했다거나 보험금 청구 때 약관을 이유로 보험금 지급이 거절됐을 때 민원으로 번지고 있다. 또 가입자가 보험사에 사전에 알려야 할 건강 상태 등의 고지 의무를 위반해 보험금을 받지 못할 때도 다툼이 생기고 있다. 예를 들면 가입자는 오래된 병력이라 인지를 못 했다거나 보험 가입과는 상관없는 병력이라 알리지 않았다는 경우가 있어서다.

“보험금 민원·분쟁은 전체 건수 중 극히 일부”

특히 실손은 질병이나 상해를 보장하는 상품이다 보니 약관 해석에 따른 보험금 분쟁이 꾸준한 모습을 보인다. 해당 진료 행위를 두고 보험사는 직접적인 치료가 아니라고 보고 보험금 지급을 거절하는 경우가 있지만 가입자는 의료진의 판단하에 받은 치료만큼 필수 치료라는 입장을 보여서다.

또 피해구제보다는 관련 기관에 보험금 분쟁을 해결해달라는 더 직접적인 분쟁조정 신청은 지난해 449건이 접수돼 전년 대비 272건(153.7%) 증가했다. 분쟁조정은 앞서 지난 2023년 215건, 2024년 177건을 보이다 지난해 급증했다.

업계 관계자는 “보험금 관련 민원과 분쟁은 전체 지급되는 보험금에 비해서는 극히 적은 건수”라며 “정상적인 보험금 신청은 대부분 지급되지만 그렇지 않으면 전체 가입자의 보험료 인상 등 피해가 생길 수 있는 만큼 지급 조건을 따져보고 있다”고 설명했다.

한편 최근 국회입법조사처가 펴낸 올해 국정감사 이슈 보고서를 보면 보험 분야는 5세대 실손과 부당승환 행위 등이 거론됐다. 지난 7월 출시된 5세대 실손의 안착 여부는 초기 실손 가입자의 자발적 전환을 얼마나 끌어낼 수 있느냐에 따라 달라질 수 있다고 봤다. 또 보험 계약 종사자가 보험계약자에게 기존 보험계약을 부당하게 소멸시키거나 기존보험계약과 보장 내용 등이 비슷한 신계약을 청약하는 행위를 근절해야 한다는 것이다.

삼성화재

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626,000 0.00%

지난 7월 5세대실손이 출시되며 삼성화재해상보험도 신규 실손 판매 체계에 들어갔습니다.
실손은 비급여 진료와 약관 해석에 따라 보험금 지급 기준이 상품 운영의 핵심 쟁점입니다.
초기 가입자의 전환 규모와 보험금분쟁 관리 수준을 두고 업계의 시선이 엇갈립니다.

현대해상

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47,750 ▲ 1.06%

5세대 실손의 안착 여부가 국정감사 주요 안건으로 거론되는 가운데 보험금 분쟁과 피해구제 현황이 주목받고 있습니다.
보험사들은 가입자의 자발적 전환 유도와 함께 부당승환 근절을 위한 계약 관리 체계를 점검하고 있습니다.
업계에서는 제도 개선 논의가 장기적인 상품 신뢰도와 손익 구조에 미칠 영향을 지켜보고 있습니다.

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국정감사가 시작됨에 따라 올해 보험 부문에서는 5세대 실손보험의 안착 여부가 주요 쟁점으로 떠오르고 있다.

한국소비자원에 따르면 건강보험과 실손보험에서의 피해구제 접수 현황이 꾸준히 이어지며, 특히 실손보험은 약관 해석에 따른 분쟁이 빈번하게 발생하고 있다.

업계 관계자는 보험금 관련 민원은 적지만 지급 조건에 대한 검토가 필요하다고 강조하며, 부당 승환 행위 근절과 관련한 필요성도 언급했다.