Notfalltraining im Spital – Damit Fehler nicht beim Patienten passieren

Die Situation wirkt alarmierend: Eine Mutter hält ihr Frühgeborenes im Arm, als plötzlich die Sauerstoffsättigung sinkt. Pflegefachfrau Gabriela Cadorin reagiert sofort, legt das Baby ins Bettchen und beginnt mit der Beatmung. «Es wird schon besser.»

Tatsächlich handelt es sich um eine Übung im Simulationszentrum des Kantonsspitals Winterthur. Das Baby ist eine Hightech-Puppe, die Mutter eine Mitarbeiterin der Neonatologie.

Während der Übung verfolgen Instruktorinnen das Geschehen über Kameras und Mikrofone. Die Puppe kann Atmung, Puls und Herzschlag simulieren. «Wir versuchen immer, die Simulationen so echt wie möglich zu halten», sagt Bettina Sulzberger, die selbst auf der Neonatologie arbeitet.

Auch wenn keine echten Patientinnen und Patienten beteiligt sind: Der Stress sei real, bestätigt Pflegefachfrau Cadorin. Sie habe bislang noch nie ein Baby beatmen müssen. «Das hat jetzt recht cool gewirkt, aber im Normalfall weiss ich nicht, ob ich noch mit dem Mami geschwatzt hätte.»

Beim anschliessenden Debriefing lobt Sulzberger insbesondere die Kommunikation mit der Mutter: «Im Setting einer Simulation und im Stress – ich habe das sensationell gefunden, wie du das gemacht hast.»

Fehler machen dürfen, um Fehler zu vermeiden

Kommunikation gehört zu den wichtigsten Fähigkeiten, die im Simulationszentrum trainiert werden. Denn auch erfahrene Fachpersonen machten Fehler, sagt Lukas Hegi, Chefarzt der Neugeborenenstation und Leiter des Simulationszentrums: «Das heisst, es ist wichtig, dass jemand weniger Erfahrenes sie auf Fehler aufmerksam macht.»

Dafür brauche es eine sogenannte Fehlerkultur, sagt Hegi. Gemeint ist eine Kommunikation auf Augenhöhe, bei der Mitarbeitende unabhängig von ihrer Funktion Bedenken äussern dürfen, wenn ihnen etwas auffällt.

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz setzt seit mehreren Jahren auf Simulationstrainings. Unter dem Namen «Room of Horrors» stellt sie dafür Trainingskonzepte für Spitäler, Alters- und Pflegeheime, Arztpraxen und Apotheken zur Verfügung.

Eine wissenschaftliche Auswertung von Simulationstrainings im Auftrag der Eidgenössischen Qualitätskommission kommt zu drei zentralen Erkenntnissen:

• Simulationstrainings verbessern nachweislich Wissen und Teamarbeit. Besonders häufig wurden positive Effekte bei Fehlererkennung, Kommunikation, Sicherheitsbewusstsein und Zusammenarbeit im Team festgestellt.
• Am wirksamsten sind Übungen in interprofessionellen Teams. Studien zeigen, dass Mitarbeitende unterschiedlicher Berufsgruppen voneinander lernen, häufiger auf Risiken aufmerksam machen und stärker von den Trainings profitieren als Einzelpersonen. Entscheidend für den Lernerfolg ist zudem eine Nachbesprechung, ein sogenanntes Debriefing

Quelle: Eidgenössisches Departement des Innern

Nach Einschätzung von Hegi hat sich diese Kultur seit der Eröffnung des Simulationszentrums verbessert. Weil Fehler und Unsicherheiten regelmässig thematisiert würden, könnten Teams in Ausnahmesituationen ruhiger handeln.

Auch Beinahefehler werden trainiert

Inzwischen würden Mitarbeitende zudem vermehrt sogenannte Beinahefehler melden. Wenn beispielsweise zwei Medikamente leicht verwechselt werden könnten, werde ein entsprechender Fall entwickelt und der Umgang damit geübt.

Ziel sei es, aus kritischen Situationen zu lernen, bevor tatsächlich ein Patient oder eine Patientin zu Schaden komme.

Trainiert wird über alle Hierarchiestufen hinweg

Wie wichtig eine solche Fehlerkultur ist, wird im Gesundheitswesen verstärkt diskutiert. Spätestens seit dem Herzchirurgie-Skandal am Universitätsspital Zürich stehen Führungsstrukturen, Kommunikation und Patientensicherheit stärker im Fokus.

Eine unabhängige Untersuchung kam 2026 zum Schluss, dass es an der Herzchirurgie des Universitätsspitals Zürich zwischen 2016 und 2020 zu schwerwiegenden Verfehlungen gekommen war. Die Kommission sprach von einem Führungs- und Systemversagen auf mehreren Ebenen.

Im untersuchten Zeitraum leitete Herzchirurg Francesco Maisano die Klinik. Die Untersuchenden stellten eine statistisch erhöhte Sterblichkeit fest. Verglichen mit anderen Universitätsspitälern gab es laut Bericht 68 bis 74 Todesfälle mehr als erwartet.

Als Ursachen nennt der Bericht unter anderem mangelnde Führung, ungenügende Aufsicht durch die damalige Spitalleitung sowie unzureichende Kontrollmechanismen. Zudem kritisierte die Kommission den Umgang mit innovativen Medizinprodukten und Interessenkonflikten.

Der Fall löste eine breite Diskussion über Patientensicherheit, Aufsicht und Fehlerkultur in Spitälern aus. Eine zentrale Rolle spielte dabei auch ein Whistleblower-Arzt, der auf Missstände aufmerksam gemacht hatte.

Im Simulationszentrum des Kantonsspitals Winterthur sollen deshalb Mitarbeitende aller Hierarchiestufen gemeinsam trainieren. Dass man sich dabei von Kolleginnen und Kollegen beobachten lässt und Fehler offen sichtbar werden, komme nicht bei allen gleich gut an, sagt Hegi. Hilfreich sei aber, dass die Instruktorinnen und Instruktoren jeweils aus den eigenen Teams stammen.

Die Übungen sind zudem so angelegt, dass niemand stirbt. Die Mitarbeitenden sollen mit einem positiven Gefühl aus der Simulation gehen. «Wenn sie etwas gelernt haben, sind wir sehr froh.»