Gesundheitskosten – Die Spitalrechnung – ein Mysterium für viele Versicherte

In der Schweiz schreibt das Gesetz vor, dass Patientinnen und Patienten nach einem Spitalbesuch eine Kopie der Rechnung erhalten. Das erklärte Ziel ist Transparenz: dass die in Rechnung gestellten Leistungen überprüft, Fehler gemeldet und Kosten bewusst wahrgenommen werden.

Doch sind die Betroffenen dazu auch wirklich in der Lage?

So wird gerechnet

Seit 2012 werden akute Spitalaufenthalte nicht leistungsbezogen abgerechnet, sondern mit einer Fallpauschale. Dahinter steckt «ein vollständig standardisierter Prozess», wie Simon Hölzer, der Geschäftsführer der SwissDRG, schreibt. Sein Unternehmen hat die Tarife im Auftrag von Kantonen, Versicherern und Spitälern entwickelt.

Diagnosen und Eingriffe werden nach der Entlassung einer Patientin oder eines Patienten in Codes umgewandelt. Darauf basiert die Zuordnung zu einer Gruppe, in der klinisch ähnliche Fälle zusammengefasst sind. Jede Gruppe hat festgelegte Kosten, die mit dem Basissatz des Spitals multipliziert werden.

Die Basissätze werden jedes Jahr neu ausgehandelt und können von Spital zu Spital variieren. Darum kann es gemäss Hölzer sein, dass «für denselben medizinischen Fall je nach Einrichtung unterschiedliche Kosten» entstehen.

Anhand des SwissDRG-Katalogs lässt sich die Endabrechnung zwar leicht nachvollziehen und nachrechnen, nicht jedoch, wie es zur Zuordnung zu einer Gruppe und damit zu einem Code gekommen ist. Die Rechnung enthält nämlich keine detaillierten Diagnosen und Verfahren.

Das wird laut Hölzer bewusst so gemacht, unter anderem wegen des Datenschutzes, da «eine Rechnung ein Verwaltungsdokument ist, das oft von nichtmedizinischem Personal bearbeitet wird».

Schritte zu mehr Transparenz

Kein Wunder, sind Fragen zu Rechnungen ein häufiges Thema bei der Schweizerischen Patientenorganisation (SPO), die Betroffenen Beratung anbietet.

Wer eine Rechnung nicht versteht, kann sich an die Rechnungsstelle des Spitals wenden. Auch der Kodierungsbericht und der Entlassungsbericht können angefordert werden.

Man könne auch den Versicherer bitten, den Fall zu prüfen, erklärt der Krankenkassenverband Prio Swiss. Korrekturen fänden statt, aber «oft diskret und nicht immer für die Versicherten selbst sichtbar».

«Das System basiert grösstenteils auf gegenseitigem Vertrauen», sagt Anne-Sylvie Dupont, Professorin für Sozialversicherungsrecht an den Universitäten Genf und Neuenburg. «Wenn Sie eine Rechnung für eine Blinddarmoperation erhalten, wird der Versicherer nicht überprüfen, ob Sie die Operation tatsächlich hatten. Vielmehr sucht er nach wiederkehrenden Mustern, wie zum Beispiel einem Spital mit einer weit über dem Durchschnitt liegenden Kaiserschnittrate.»

Das System ist nicht transparent ist. Aber ich kenne keine bessere Lösung

Und sie ergänzt: «Es gibt nur sehr wenige Möglichkeiten, gegen eine Rechnung vorzugehen, wenn Ihr Versicherer sagt: ‹Okay, danke für den Hinweis, aber wir bezahlen sie trotzdem›.»

Laut der Expertin gäbe es Möglichkeiten, zum besseren Verständnis der Spitalrechnungen beizutragen. Etwa Erläuterungen auf der Rückseite der Rechnungskopien, oder Beschwerdestellen, wie es sie in einigen Spitälern der Westschweiz gebe.

Doch der Verwaltungsaufwand könnte den Nutzen übersteigen. Duponts Fazit lautet: «Für mich ist es ziemlich klar, dass das System nicht transparent ist. Aber ich kenne keine bessere Lösung, die ich vorschlagen könnte.»